АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

QUESTIONS REGARDING EGG DONATION

Читайте также:
  1. Answer the following questions.
  2. Answer the questions
  3. Answer the questions to the text.
  4. Answer the questions.
  5. Answer the questions.
  6. Answer these questions.
  7. Ask questions
  8. B) Answer the following questions.
  9. B) Answer the following questions.
  10. B) Answer the questions on the text.
  11. C) Answer these questions
  12. Choose the most appropriate alternative to answer the questions below. Sometimes more than one alternative is possible.

Анкета донора ооцитов

Egg Donor Screening Questionnaire

ФИО: Name:  
Телефон: Phone:  
Адрес: Address:  
E-mail:  
Семейное положение Family status  

 

Физические характеристики

Physical Characteristics

Дата рождения: Date of birth:  
Возраст: Age:  
Национальность: Nationality:  
Группа крови: Blood type:  
Рост: Height:  
Вес: Weight:  
Цвет глаз: Eye color:  
Натуральный цвет волос: Hair natural color:  

 

Характеристики семьи

Characteristics of Your Family

Дети Children Возраст Age Способ родоразрешения Way of delivery Здоровье Health Возраст, в котором родила Age when you delivered
Мальчики/ Boys 1. 2.        
Девочки/ Girls 1. 2.        

Были ли проблемы бесплодия в вашей семье? нет

Is there a history of infertility in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE

 

Есть ли в Вашей семье, какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение? нет

Are there any known genetic diseases or conditions that run in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

 

Есть ли в Вашей семье, какие-либо психические заболевания, передающиеся из поколения в поколение? нет

Has anyone in your family, including yourself and your first cousins, experienced recurring and/or chronic physical symptoms that have not been evaluated by a physician?

(Please include those symptoms that you may not consider serious.)

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

Социальная и личная информаци

Social and personal information:

Образование (учебное заведение, специальность): Education:  
Хобби: Hobbies:  

Курите ли вы? нет

Do you smoke cigarettes?

ДА Как часто?/ How often? _________________________________________

НЕТ/NO

 

Имеете ли вы и/или лечились когда-либо от алкогольной зависимости? нет

Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?

ДА/YES

НЕТ/NO

 

Имеете ли вы судимости? +

Do you have any legal cases pending against you?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________

 

Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)? да готова

Are you willing to work with all ethnicities?

ДА/YES

НЕТ/NO

ИСТОРИЯ УЧАСТИЯ В ДОНОРСКИХ ПРОГРАММАХ

QUESTIONS REGARDING EGG DONATION

Кто-нибудь из Вашей семьи знает о Вашем желании участвовать в программе донации?

Have you told any family or friends about your decision to donate?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, поддерживают ли они Вас?/ If yes, who have you told, and are they supportive? ________________________________________________

 

 

Были ли Вы ранее донором ооцитов?

Have you ever donated eggs before?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, то сколько раз? If yes, how many times? _____________________________

 

Как много яйцеклеток было взято?/ How many eggs were retrieved?
Первый раз First time  
Второй раз Second Time  
Сколько яйцеклеток было оплодотворено?/ How many eggs were fertilized?
Первый раз First time  
Второй раз Second Time  

 


1 | 2 |

Поиск по сайту:

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)