Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости

Имеется несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости.

Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины – неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, к второму моляру, реже – кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцево-измененную слизистую оболочку (капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто прорезывается только один или два медиальных бугра.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита – воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярной ямки.

Этиология. Перикоронит и позадимолярный периостит возникают в результате активизации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно0анаэробные виды бактерий.

Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой – капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприятные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоронарном пространстве. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезавшегося зуба мудрости.

Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления приводят к хроническому воспалительному процессу, который протекает по типу хронического краевого периодонтита и хронического гингивита. Наблюдаются рост грануляционной ткани в области шейки зуба, рассасывание прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман.

При перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному травмированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимолярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный периостит.

Клиническая картина. Острый перикоронит может быть катаральным и гнойным. Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюстных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна.

Эта форма перекоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2 – 37,5*С. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура 1 степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничении открывания рта нарастает (контрактура 2 степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Позадимолярный периостит развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Боль становится более интенсивной. Нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38 – 38,5*С. Резко выражены воспалительная контрактура (2 – 3 степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижней части щечной областей. Увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотр полости рта удается осуществить только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки слизистой оболочки полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.

Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссии жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб мудрости, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной жидкости.

Диагноз. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видны положения нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния.

Дифференциальный диагноз. Острое воспаление при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей для распознавания; хронический перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях – от невралгии 3-ей ветви тройничного нерва.

Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также рентгенологических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию – рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли.

Разрез при позадимолярном периостите производят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимо систематические ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.

При перикороните и позадимолярном периостите хороший лечебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости с добавление антибиотиков, фурацилина, протеолитических ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляции; физические методы лечения – УВЧ, микроволновую терапию по 5 – 7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необходимо на основании клинических и рентгенологических данных решить вопрос о «судьбе» зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях проводят иссечение капюшона до полного обнажения зуба от лоскута слизистой оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхатом, лазерный скальпель, применить криодиструкцию.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, диструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бор-машиной.

Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают образный разрез через слизистую оболочку и надкостницу. Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей.

Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях – остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений целесообразно ушить лунку наглухо. Делают 2 разреза:

1. кнаружи от основания крыловидно-нижнечелюстной складки по гребню альвеолярной части челюсти

2. перпендикулярно первому от дистальной части коронки 2-го моляра к переходной складке.

После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба, иссекают край десны, прилежавший до операции к шейку зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.

В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки; с 4-6 дня проводят ЛФК.

Осложнения. Гнойный процесс из позадимолярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную область, при распространении внутрь и кзади – в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распространении кнаружи и кзади – в околоушно-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди – в подъязычную и поднижнечелюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти.

Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра.

Осложнения ретенции могут проявляться в виде воспалительного, неопластического процесса, деструкции твердых тканей впереди стоящего второго моляра, формирования аномалии прикуса и деформации зубных рядов.
Осложнения инфекционно-воспалительного характера
Воспалительные осложнения являются наиболее частыми. В 11,6% случаев общего количества периоститов [Соловьев М.М., 1979] и в 10-15% абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей [Солнцев М.А., Тимофеев А.А., 1989] их возникновение связано с нарушением прорезывания НТМ. Воспалительные осложнения по объему тканей, вовлеченных в воспалительный процесс, могут быть классифицированы как ограниченные и распространенные. При ограниченных процессах воспаление локализовано в пределах парадонта одного зуба. При большем объеме поражения окружающих тканей воспалительный процесс расценивается как распространенный.
Ограниченные формы
К ограниченным процессам относятся: 1) перикоронит (peri - лат., около, вокруг; corona - лат., коронка; -itis - лат., воспаление); 2) локализованный парадонтит между вторым и третьим молярами; 3) периодонтит второго моляра; 4) абсцесс слизисто-надкостничного "капюшона"; 5) периостит.
Перикоронит - хроническое воспаление преимущественно мягких тканей, окружающих коронку непрорезавшегося зуба. Чаще всего встречается при частичном прорезывании НТМ, когда существует сообщение полости рта со щелевидным пространством между коронкой НТМ и прикрывающей его слизистой оболочкой - "капюшоном". В этом случае появляется возможность попадания и ретенции частиц пищи и микроорганизмов в пространство между слизисто-надкостничным капюшоном и коронкой зуба. Кроме того, при пережевывании пищи происходит механическая травма (ущемление) "капюшона". Атрофии и истирания капюшона не происходит, из-за наличия подслизистого слоя, рыхлая волокнистая соединительная ткань которого выполняет амортизирующую функцию и препятствует истончению "капюшона".

А.Е. Верлоцкий высказывает мнение, что развитие перикоронита возможно и при полной ретенции НТМ в костной ткани.
Т.Н. Самедов утверждает, что важное значение имеет положение верхнего третьего моляра (ВТМ). При щечном его положении возможна травма слизистой оболочки ретромолярной области, что может вести к рецидивам воспаления. Кроме того, после хирургического иссечения "капюшона" возникает отек мягких тканей, который способствует дополнительной травме при щечном расположении ВТМ, и затрудняет процесс заживления. По частоте выполняемых лечебных мероприятий по отношению к ВТМ применяется:
• сошлифовывание буфов ВТМ, выступающих в щечном направлении;
• удаление ВТМ;
• изготовление пластмассовой пластинки с накусочной площадкой в переднем отделе для разобщения боковых зубов.

Выбор лечебной тактики зависит от степени разрушения твердых тканей ВТМ, деструкции его парадонта и выраженности дистопии в зубной дуге.
Клиническая картина. При возникновении воспалительных явлений жалобы сводятся к появлению боли в области угла нижней челюсти, усиливающейся при приеме пищи и глотании, ограничению открывания рта. Часто больные указывают на неоднократные обострения воспалительных явлений с субфебрильной лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов.
Местно. Лицо симметрично. Умеренное ограничение открывания рта за счет контрактуры жевательных мышц. Гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области и нижних отделов крыловидно-челюстной складки. При пальпации из-под слизисто-надкостничного "капюшона" выделяется скудное серозное или гнойное отделяемое. Перкуссия второго моляра, как правило, безболезненна, либо слабо болезненна.
Лечение при перикороните хирургическое. Больной обычно обращается за помощью в период обострения воспалительных явлений с выраженной контрактурой жевательных мышц. В таких условиях проведение радикального оперативного вмешательства с удалением зуба нежелательно. Необходимо в первую очередь купировать острые воспалительные явления. Достигается это иссечением слизисто-надкостничного "капюшона", которое производится одним движением скальпеля, продвигаемого через всю толщу "капюшона" вокруг шейки зуба. После удаления "капюшона" на рану накладывается турунда с йодоформом и больной в течение 20 минут удерживает ее, накусывая марлевый тампон, положенный сверху. Противовоспалительную терапию (ксефокам, вольтарен или диклофенак 1 таб. - 2 раза в день) и антибактериальную терапию (сульфаниламидные препараты в среднетерапевтической дозировке) следует назначать сразу же после операции, а еще лучше проводить операцию на фоне антибактериальной терапии.
Спустя сутки пациенту назначают полоскания полости рта теплыми растворами антисептиков или отварами трав, ЛФК. В случаях с резко выраженными воспалительными явлениями или при наличии сопутствующих соматических заболеваний, приводящих к снижению иммунологической реактивности (диабет, ревматизм, полиартрит, бронхиальная астма и т.д.), необходимо усиление антибактериальной терапии (препараты цефалоспаринового ряда или макролиды в среднетерапевтической дозировке).

Удаление НТМ при наличии показаний производится через 5-7 дней. Оно осуществляется в условиях операционной под местной анестезией. Методика операции различна в зависимости от степени прорезывания и угла наклона НТМ.
Оперативный доступ при частичной ретенции осуществляется через разрез слизистой оболочки, проходящий вдоль нижнего отдела переднего края ветви нижней челюсти, через ретромолярное пространство, вдоль коронки НТМ с вестибулярной стороны, и далее вертикально вниз до нижнего свода преддверия рта.
В случаях полной ретенции, когда предполагается проведение значительной по протяженности альвеолотомии (компактостэктомии), вертикальную часть разреза проводят таким образом, чтобы она не совпадала с краем костной полости. Это создает условия для лучшего заживления раны слизистой оболочки полости рта и предупреждает расхождение швов. От восьмого зуба разрез проводят вдоль шейки второго моляра до межзубного промежутка, а затем его продлевают вниз. Тем самым линия соединения краев раны слизистой оболочки не будет располагаться над костной полостью. Если из такого доступа не удается отслоить надкостницу на необходимом протяжении, то разрез слизистой оболочки продлевают по нижнему своду преддверия кпереди до второго пре-моляра.
После отведения крючком слизисто-надкостничного лоскута обнажается альвеолярный край челюсти.
Г.М. Мельцова отдает предпочтение разрезу, который проводится по вершине альвеолярного края с продолжением его вниз в вестибулярную сторону до свода преддверия рта и отклонением его косо кпереди до середины второго моляра. Это обеспечивает достаточный обзор раны во время операции и предупреждает совпадение краев костной раны и мягких тканей.

Показаниями к удалению третьих моляров являются: затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности дальнейшего нормального функционирования, хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции, осложнения ретенции, ортодонтические показания, подготовка к ортогнатической хирургии.

Поиск по сайту: