Основные функциональные пробы печени

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Жалобы.

БОЛИ. Болевой синдром у больных с заболеваниями печени обычно не выражен. При патологии печени боли появляются только при быстром увеличении объёма печени, например при её отёке. Капсула печени (глиссонова капсула) растягивается, а вместе с ней растягивается и покрывающая печень брюшина. Раздражение рецепторов брюшины и вызывает ощущение боли.

Боли обычно тупые, ноющие, длительные. Иногда больные отмечают тяжесть в правом подреберье, особенно отчётливо проявляющуюся при беге, сотрясениях тела при езде по неровной дороге. Боли эти обычно плохо купируются аналгетиками, а возникают, прежде всего, после употребления алкоголя, острой, жареной, жирной пищи. Вообще же сильная боль не характерна для заболеваний печени. Даже можно сказать, что тяжелее заболевание печени, тем слабее боль. Сильнейшие боли, вплоть до морфинных, могут быть только при опухолях печени, да и то только в тех случаях, когда опухолевой процесс затрагивает покрывающую печень брюшину.

Печёночная диспепсия. Значительно чаще, чем болевой синдром, больных с патологией печени беспокоят проявления печёночной диспепсии. Это могут быть ощущения тяжести в эпигастрии, тошнота, снижение аппетита, отрыжка, горький привкус во рту, неустойчивый стул со склонностью к послаблениям из-за того, что нарушается поступление желчи в кишечник, следовательно, страдает процесс кишечного пищеварения.

У больных могут встречаться симптомы т.н. "малой печёночной недостаточности": снижение работоспособности, слабость, быстрая утомляемость, общая депрессия, снижение настроения, повышенная раздражительность, расстройство сна, тремор (дрожание) пальцев рук, снижение аппетита, головные боли, постепенное снижение веса. К признакам "малой печёночной недостаточности" относится появление у больного мучительного кожного зуда, желтухи, посветление или полное обесцвечивание кала.

Известно, что в печени происходит образование целого ряда факторов свёртывающей системы крови. У больных с печёночной патологией выработка этих факторов снижается, поэтому у больных с патологией печени отмечается повышенная кровоточивость: частые носовые, маточные кровотечения, кровотечения из расширенных вследствие портальной гипертонии вен пищевода, из геморроидальных вен. На коже у больных появляются кровоподтёки (синяки).

В связи с тем, что у больных с заболеванием печени в ней нарушается обмен и гормонов, у больных развивается гиперальдостеронизм. Избыточный уровень альдостерона в крови приводит к развитию отёков и на конечностях, вызывает появление анасарки.

Повышение давления в воротной вене приводит не только к расширению венозных коллатералей, но и к выходу жидкой части крови в брюшную полость. Поэтому больные с заболеваниями печени часто жалуются на быстрое увеличение объёма живота из-за развития асцитА.

АНАМНЕЗ

Расспрашивая больного с патологией печени, следует помнить, что обычно заболевания печени в своём развитии проходят 3 периода: 1. скрытый (бессимптомный) период, 2.период малых проявлений, 3. период развёрнутой клинической картины заболевания.

Осмотр

При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желчевыводящих путей, прежде всего, оценивают тяжесть состояния больного. При гепатитах и циррозах печени оно может быть средней тяжести, тяжелым или даже крайне тяжелым при явлениях печёночно-клеточной недостаточности.

Положение больных обычно активное. При печёночной коме положение больного может быть пассивным.

У больных циррозом печени могут быть выраженные, вплоть до развития комы, расстройства сознания. У больных циррозом печени, на фоне портальной гипертензии за счёт порто-системного шунтирования и накопления в крови потенциально токсичных субстанций, таких, как аммиак, меркаптаны, короткие жирные кислоты, развивается печёночная энцефалопатия. Печёночная энцефалопатия - это синдромокомплекс неврологических и психических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. В своём развитии она может проходить несколько стадий.

На стадии 0 не отмечается церебральных расстройств.

На стадии 1 появляются снижение самокритики, эйфория или депрессия, снижение способности к вниманию, ошибки при выполнении сложения.

На стадии 2 появляются апатия и сонливость, минимальная дезориентация во времени и месте, некоторые изменения личности, неадекватность поведения.

На стадии 3 наступает полная дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания, развивается ступор.

Стадия 4 устанавливается при развитии печёночной комы.

Из кинетических расстройств у больных с печёночной энцефалорпатией можно выделить ряд двигательных нарушений, например, больной не может застегнуть или расстегнуть пуговицы на своей одежде. Если попросить его сжать в кулаке 2 пальца врача, то ощущаются спонтанные расслабления кулака больного. Если попросить больного отвести руку в сторону и в этом положении поднять и плавно пустить кисть руки, то видны приостановки при спонтанном приведении кисти.

Желтуха является весьма частым проявлением печёночной патологии. Её появление свидетельствует о нарушении пигментного, билирубинового, обмена. Одновременно с появлением желтухи нередко у больных светлеет, вплоть до обесцвечивания, кал, темнеет моча.

Интенсивность желтухи колеблется от слабой окраски кожи, склер, мягкого нёба и других слизистых оболочек (subicterus) до интенсивного окрашивания, которое возникает чаще при длительном существовании желтухи, по-видимому, за счёт накопления в коже продукта окисления билирубина - биливердина.

В более редких случаях поражение печени сопровождается тёмной пигментацией кожи лица за счёт отложения меланина. В происхождении этой пигментации играет большую роль снижение функции коры надпочечников и нарушение обмена витаминов.

Некоторые поражения печени (особенно часто билиарный цирроз) сопровождаются местным отложением холестерина в коже век, лица, кистей, стоп, ягодиц - ксантоматоз. При этом над уровнем кожи иногда возвышаются желтоватые бляшки - ксантелязмы. Происхождение ксантомных пятен и ксантелязмов связывают с расстройством липидного обмена.

У больных с патологией печени могут возникать явления дерматита токсического или аллергического происхождения.

При холемии кожный зуд бывает настолько мучителен, что больные расцарапывают кожу до крови. Поэтому на коже больных имеются расчёсы различной давности.

В связи с тем, что при многих поражениях печени нарушается соотношение систем свёртывания и противосвёртывания крови, на коже у больных появляются геморрагии по типу экхимозов и/или петехий. На коже больных могут выявляться кровоподтёки или точечные внутрикожные кровоизлияния.

Наиболее характерным для тяжёлых диффузных поражений печени является возникновение телеангиоэктазий или "сосудистых звёздочек". Они представляют собой расширение и лучеобразное разветвление артерий кожи, напоминающее ножки паучков.

Телеангиоэктазии располагаются только на верхней половине туловища и обычно достигают в размере 0,5 - 1 см. Иногда при их осмотре заметна пульсация. Количество и размеры телеангиоэктазий весьма динамичны по времени и зависят от функционального состояния печени. Предполагают, что телеангиоэктазии возникают в связи с повышенной активностью сосудорасширяющих биологически активных и гормональных веществ, недостаточно разрушающихся поражённой печенью. При выявлении на коже больного в верхней части корпуса телеангиоэктазий можно с большой степенью вероятности думать о наличии цирроза печени. Однако они могут появляться не только при поражениях печени, но и при тиреотоксикозе, септическом эндокардите, коллагенозах, беременности, иногда - и у практически здоровых лиц.

"Печёночные ладони" - симметричное покраснение ладоней рук, преимущественно в области thenar et hypothenar, бугров оснований пальцев. При этом ладонная ямка отличается светлой окраской. Аналогичные изменения окраски кожи отмечаются и на подошвах стоп. Описанные изменения окраски кожи зависят от диффузного расширения капилляров и артериол. "Печёночные ладони" часто выявляются при диффузных активных поражениях печени, но могут встречаться и при некоторых иных состояниях.

У больных с патологией печени часто отмечается сухость и пеллагроподобное шелушение кож и. Характерно также изменение формы ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу " барабанных пальцев " и изменение формы ногтей по типу "часовых стёкол".

Как уже говорилось, у больных с заболеваниями печени можно выявить отёки по типу анасарки, асцита, а, возможно, и гидроторакса, гидроперикарда.

МЕСТНЫЙ ОСМОТР

При осмотре больных с патологией печени можно выявить заеды (трещины) в углах рта. У них может быть неприятный запах изо рта. При выраженном диффузном поражении печени изо рта больного может исходить сладковато-гнилостный печёночный запах (foetor hepaticus). Его появление отмечается при больших некрозах гепатоцитов и связано с образованием летучих меркаптановых соединений, выделяющихся с выдыхаемым воздухом. Печёночный запах появляется у больных в прекоматозном состоянии и при печёночной коме.

У больных циррозом печени язык станет ярко красным, " лаковым ". При осмотре ротовой полости оценивают окраску и целостность слизистой дёсен, мягкого нёба (нарушения пигментации, желтушность, эрозии, язвы). Появление заед, "лакового языка" связано с витаминной недостаточностью и косвенно отражает степень печёночной интоксикации.

При нарастающей печёночной недостаточности может появиться тремор рук, изменение почерка, а в более тяжёлых случаях - расстройство сна.

При общем осмотре живота (в вертикальном и горизонтальном положении тела больного) учитывают наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При холецистите с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать. Иногда удаётся обнаружить выпячивание в области желчного пузыря, печени, селезёнки. Расширение подкожной венозной сети (" голова медузы ") может навести на мысль о том, что у больного имеется цирроз печени с портальной гипертензией.

Выявление большого живота может свидетельствовать о наличии асцита или/и метеоризма у больного циррозом печени. При небольшом асците живот у лежащего на спине больного приобретает форму лягушачьего (" лягушачий живот ") за счёт скопления жидкости во фланках брюшной полости.

Пальпация и перкуссия

При диффузных поражениях печени зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда обычно отсутствуют. Наличие их свидетельствует о превалировании симптомов холецистита. Определение зон кожной гиперестезии помогает в выявлении сопутствующих заболеваний поджелудочной железы и кишечника.

ПЕРКУССИЯ живота должна быть тихой. На данном этапе физикального исследования перкуссия применяется прежде всего для выявления свободной жидкости в брюшной полости. Начинают проводить её в вертикальном положении больного. Пальцы левой руки располагают горизонтально в эпигастральной области по средней линии и начинают перкуссию, постепенно передвигаясь вниз. Как правило, у больных с асцитом имеется и выраженный метеоризм. Поэтому в верхних отделах живота перкуторно определяется кишечный тимпанит и переход к тупому звуку, определяющемуся при свободной жидкости в брюшной полости, не представляет труда. Выявив верхний край жидкости по средней линии живота, определяют его наличие и по среднеключичным линиям (с обеих сторон). У больного находящегося в вертикальном положении уровень асцитической жидкости должен располагаться горизонтально. Обозначив на коже живота найденный уровень жидкости, больного укладывают на кушетку, кровать. В этом положении асцитическая жидкость должна переместиться в боковые отделы живота. Перкуторно перепроверяют найденный в вертикальном положении уровень жидкости. При асците он должен исчезнуть и замениться раздутым газом кишечником. Затем палец-плессиметр располагают вдоль передней срединной линии и перкуссию проводят от наиболее возвышенной части живота вниз в боковых направлениях. Найденный уровень асцитической жидкости обозначают на коже. С обеих сторон он должен быть практически одинаков. Затем больного поворачивают поочерёдно на правый и левый бок и вновь определяют уровень асцитической жидкости - он должен изменяться при перемене положения тела больного - асцитическая жидкость находится внизу, а сверху - раздутый газом кишечник.

Полученные перкуторно данные можно перепроверить баллотированием. При этом больного укладывают горизонтально, кисть левой руки врач располагает вертикально между правой реберной дугой и подвздошной костью, а согнутыми пальцами левой руки наносит короткие толчки с противоположно стороны живота. Образующиеся волны хорошо определяются левой рукой. Эти волны хорошо гасятся, если вдоль передней срединной линии живота помощник врача, а иногда и сам больной, надавит ребром ладони. Если эту третью руку убрать, то асцитические волны вновь появятся.

АУСКУЛЬТАЦИЯ живота в известной мере позволяет судить об активности перистальтики кишечника. При отсутствии облитерации и расширении пупочной вены при циррозах печени, у детей при дефектах развития пупочной вены, когда раскрываются коллатерали между воротной веной и венами передней брюшной стенки, в области пупка можно выслушать чёткий пульсирующий шум "волчка" - симптом Крювелье-Баумгартена.

В процессе физикального обследования больного, первоначально проводят определение её перкуторных размеров по М. Г. Курлову. Перкуссию начинают с определения верхнего края правой доли печени (проводится идентично определению нижнего края лёгкого) по правой среднеключичной линии (точка А). Затем через точку А проводят горизонталь (точка Б) до передней срединной линии (точка В) (сверху находится сердечная тупость, так что иным способом верхний край печёночной тупости здесь определить невозможно).

В

А Б

Е

Д

Г

Определение размеров печени по М.Г. Курлову.

Затем определяют (при перкуссии лучше продвигаться снизу вверх от кишечного тимпанита к печёночной тупости) нижний край печёночной тупости по правой среднеключичной линии (точка Г), передней срединной линии (точка Д) и вдоль края левой реберной дуги (точка Е). Нормальными размерами печени по М.Г. Курлову считаются: по правой среднеключичной линии (точки АГ) 9 ± 1 - 2 см, по передней срединной линии (точки БД) 8 ± 1 - 2 см, по левой реберной дуге (точки БЕ) 7 ± 1 - 2 см. После нахождения уровня расположения нижнего края печени можно приступить к её пальпации.

Ощупывание печени является важнейшим методом физикального обследования её. ПАЛЬПАЦИЮ ПЕЧЕНИ обычно проводят по методике В.П. Образцова. Печень может хорошо пальпироваться и у здоровых людей. Во время исследования печени врач должен управлять дыханием больного (приказывать сделать вдох или выдох), поскольку нижний край печени смещается при дыхании на 2-3 см: на вдохе печень опускается, выходит из подреберья, а на выдохе - поднимается в подреберную область. При пальпации правой доли печени левой рукой ограничивают подвижность нижних рёбер справа, а правой рукой проводят собственно пальпацию печени. Сначала пальпируют правую долю, а затем, пройдя вдоль её края, - левую долю. Если во время выдоха ввести вглубь правого подреберья пальпирующую руку, то на высоте вдоха обычно удаётся ощутить выдвигающийся под пальцы нижний край печени. Исследующая рука должна мягко пропустить опускающийся край печени, а кончики пальпирующих пальцев в это время оценивают её состояние. Пальпаторное обнаружение нижнего края печени не говорит о её патологии. Только значительное увеличение её размеров, уплотнение, болезненность края печени могут указывать на наличие гепатита. При ощупывании печени обращают внимание на степень увеличения той или иной её доли, форму, консистенцию органа, характер поверхности (гладкая, бугристая), особенности края (округлый, заострён).

У здорового человека край печени мягкий, безболезненный, ровный, а поверхность печени гладкая. В патологических случаях край печени становится заметно закруглённым (при гепатитах) или, наоборот, острым (при циррозах печени). При гепатитах, билиарном циррозе печени поверхность печени остаётся гладкой. При портальном циррозе поверхность печени мелкозерниста, а при постнекротическом циррозе, раке печени, метастазах рака в печень поверхность печени становится бугристой, а край её - неровным.

Консистенция печени также меняется в зависимости от характера патологического процесса. У больных гепатитом печень плотно-эластична, а при циррозе она становится каменистой плотности.

Исследование селезёнки совершенно необходимо при подозрении на заболевание печени. Перкуссию селезёнки проводят в положении больного на правом боку. Длинник её определяется тихой перкуссией вдоль 10 ребра сверху вниз, начиная от подмышечной зоны по направлению к пупку. Определив длинник селезёнки, делят его пополам и перпендикулярно 10 ребру определяют поперечник. Перкуссию можно проводить как от ясного звука к тупому, так и в обратном направлении. Перкуторно продольный размер селезёнки (её длинник) у здоровых людей составляет 7 ± 1 см, а поперечный размер селезёнки (её поперечник) - 5 ± 1см.

Пальпаторное обнаружение селезёнки возможно только при увеличении органа. Пальпация селезёнки позволяет оценить нижний край её, поверхность, консистенцию, форму и болезненность. Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на правом боку.

При этом правая рука больного кладётся под его голову, а левая запрокинута за голову больного или находится на локте правой руки. Правая нога больного выпрямлена, а левая слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. При проведении пальпации селезёнки врач обязательно управляет дыханием больного как и при пальпации печени. Во время выдоха пальпирующую руку вводят в левое подреберье. Во время вдоха опускающийся край селезёнки соприкасается с пальпирующими пальцами. Принято считать, что при пальпаторном обнаружении только краешка селезёнки объём её увеличен в 1,5 раза. Поверхность селезёнки (гепатолиенальный синдром при патологии печени) обычно гладкая, плотная, с округлым краем, безболезненная.

При клиническом обследовании больных важное значение имеет осмотр мочи и кала, так как изменение их окраски может быть одним из ранних симптомов задержки желчи в организме.

Основные функциональные пробы печени

Основные функциональные пробы печени проводят для того, чтобы выяснить состояние печёночной паренхимы. Это биохимические исследования, основанные на определении и в моче, и в крови различных веществ.

Поиск по сайту: