XIII. Дифференциальный диагноз

Аускультация.

ЧСС = 82/мин.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Выслушивается акцент второго тона над аортой.

Исследование сосудов

Пульс - 71 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: 140/80мм рт.ст.

Исследование вен: без особенностей.

VIII.Система пищеварения.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десна бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы.

Язык розовой окраски, влажный, с хорошо выраженными сосочками, чистый.

Живот не вздут, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки симметричен, правильной формы, не имеет грыжевых выпячиваний.

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

Симптомы асцита:

· Симптом флюктуации отрицательный

· Симптом смещения тупости отрицательный

Симптомы асцита не выявляются.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 7 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Малая кривизна и привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печени по Курлову:

· по среднеключичной линии 9 см

· по срединной линии 8 см

· по реберной дуге 7 см.

Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий.

Желчный пузырь отсутствует.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии селезенки по 10 ребру – длинник 8 см, поперечник 5 см.

IX. Мочеполовая система.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Почки не пальпируются, имеются болевые ощущения при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с правой стороны.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, учащенное 7-8 раз в день; ночью - отсутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Цвет мочи – соломенно-жёлтый (норма). Суточный диурез – в норме.

При осмотре наружных половых органов определен мужской тип волосяного покрова. Припухлости, инфильтратов и гиперемии нет.

X.Нервно-психическая сфера:

Сознание ясное. В пространстве и времени ориентируется плохо, вследствие рассеянного склероза. Адекватен. В контакт вступает охотно. Мимика живая. Экзофтальма, птоза, нистагма, диплопии, страбизма не отмечается. Зрачки округлой формы, анизокории нет. Реакция зрачков на свет прямая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы со слизистых, кожные, сухожильные, периостальные живые. Параличей и парезов нет. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов не отмечается. Чувствительность сохранена. Дермографизм белый. Зрение и слух в норме.

Предварительный диагноз:

На основании полученных данных в ходе субъективного (анамнез) и объективного исследования можно поставить данный предварительный диагноз:

Основной: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Камень правого мочеточника. Вторичный хронический пиелонефрит.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб на ноющую, периодичную боль в правой половине поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке, учащенное мочеиспускание;

-анамнестических данных

Со слов пациента жалобы на боль, расстройства мочеиспускания появились в апреле 2015 года.

Боли усиливаются после физической нагрузки. Позже больной начал наблюдать учащенное мочеиспускание. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту поликлиники №7, где ему было назначено УЗИ почек, которое было проведено 9 октября 2015 года. Больного направили в урологическое отделение КМУ с диагнозом правосторонний гидронефроз, камень правого мочеточника? Хронический простатит.

- объективного осмотра

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Почки не пальпируются, имеются болевые ощущения при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный справой стороны.

XI. Результаты лабораторных,

инструментальных и рентгенорадиологических методов исследования:

План обследования:

1.ОАК с лейкоформулой

2. ОАМ

3. Коагулограмма

4. Свертываемость крови

5. Биохимический анализ крови

6. Обзорная урограмма

7. Экскреторные урограммы на 5, 18 стоя минутах

8. УЗИ почек,мочевого пузыря, простаты, с определением количества остаточной мочи.

1.Общий анализ крови

Гемоглобин – 120 г/л

Эритроциты – 4,77*10¹² /л

Гематокрит – 33%

СОЭ – 9 мм/ч

Лейкоциты – 9,5*10⁹ /л

Тромбоциты – 242*10⁹/ л

Свер.крови - 4.52

Лейкоцитарная формула:

Палочкоядерные нейтрофилы – 6%

Сегментоядерные нейтрофилы – 53 %

Эозинофилы – 0 %

Лимфоциты – 36 %

Моноциты – 5 %

Базофилы – 0 %

Заключение: лейкоцитоз

2.Общий анализ мочи:

Цвет- соломенно-желтый;

Белок – следы; слизь

Прозрачная;

pH- слабо-щелочная;

Относительная плотность- 1013;

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения;

Эритроциты – единицы.

Заключение: в моче обнаружены следы белка и слизь.

3.Коагулограмма

АЧТВ- 24,8”

Протр.индекс 85,8 %

Протр.время 12.3”

МНО 1,09”

Фибриноген 3,32 г/л

Заключение: Показатели свёртываемости крови в пределах нормы.

4.Биохимический анализ крови:

Креатинин - 89,5 ммоль/л

Мочевина – 5,1 ммоль/л

Общий белок – 80,5 г/л

Глюкоза – 5,4 ммоль/л.

Заключение: Биохимичские показатели крови в пределах нормы.

5.Обзорная урограмма:

На обзорной урограмме состояние костного скелета в норме, деформаций позвонков не наблюдается, подготовка кишечника удовлетворительная. Линии псоас выражены с обеих сторон. Контуры почки слабо визуализируются, их строение и расположение в пределах нормы. Теней, подозрительных на конкремент, не наблюдается.

Заключение: подозрительных на конкремент теней не найдено.

Экскреторная урограмма.

На экскреторной урограмме в прямой проекции на 5 минуте подготовка кишечника неудовлетворительная, костно-суставная система не изменена, линия псоас визуализируется с обеих сторон. Расположение почек: верхний полюс левой почки расположен на уровне середины T12, а нижний полюс – на уровне середины L3;верхний полюсь правой почки на уровне нижнего края Th12, нижний полюс- середина L3. Контуры почек четкие, ровные. Чашечно-лоханочная система левой почки заполнена рентгенконтрастным веществом, экскреторно-секреторная функция почки удовлетворительная. На 18 минуте рентгеноконтрастное вещество заполнило мочевой пузырь. Выделительная функция левой почки удовлетворительная. Чашечно-лоханочная система правой почки заполнена рентгенконтрастным веществом, экскреторно-секреторная функция почки удовлетворительная. Справа наблюдается калико-эктазия лоханочно-мочеточникового сегмента. Нарушение выделительной функции правой почки.

Заключение: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника. Калико-эктазия лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки, нарушение выделительной функции правой почки. Вторичный хронический пиелнефрит.

УЗИ почек,мочевого пузыря, простаты, с определением количества остаточной мочи.

Мочевой пузырь. Контуры мочевого пузыря ровные, стенки не изменены, содержимое гомогенное, конкрементов нет. Остаточной мочи нет.

Предстательная железа. Размеры: длина 30 мм, ширина 36 мм, толщина 34 мм. Объем 29,7 мл. Границы ровные. Капсула интактна. Периферическая зона: парауретральные уплотнения. Эхоструктура неоднородная.

Почки: контуры ровные,границы четкие, положение не изменено, дыхательная экскурсия удовлетворительная. Размеры: правая: длина 100 мм, ширина 53 мм,

Левая: длина 105 мм, толщина 50 мм. Толщина паренхимы справа 13 мм, слева 15 мм. Дифференциация между корковым и мозговым веществом есть. Эхогенность коркового и мозгового слоя без изменений. ЧЛС без изменений. Чашечки не расширены, лоханки не расширены. Справа в проекции синуса визуализируется анахогенное образования 43-22 мм, напоминающую расширенную лоханку.

Заключение: Мочекаменная болезнь. Камень в правой почке. Вторичный хронический пиелонефрит.

XII. Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании полученных данных в ходе субъективного (анамнез) и объективного исследования, а также по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования, можно подтвердить и дополнить поставленный ранее предварительный диагноз:

Основной: Мочекаменная болезнь. Уратный камень правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб на ноющую, периодичную боль в правой половине поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке, учащенное мочеиспускание;

анамнестических данных:

Со слов пациента жалобы на боль, расстройства мочеиспускания появились в апреле 2015 года.

Боли усиливаются после физической нагрузки. Позже больной начал наблюдать учащенное мочеиспускание. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту поликлиники №7, где ему было назначено УЗИ почек, которое было проведено 9 октября 2015 года. Больного направили в урологическое отделение КМУ с диагнозом правосторонний гидронефроз, камень правого мочеточника? Хронический простатит.

объективного осмотра:

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Почки не пальпируются, имеются болевые ощущения при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный справой стороны.

лабораторных и инструментальных данных :

XIII. Дифференциальный диагноз

Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность, тромбоз брызжеечных сосудов, ужемленная грыжа.

1. В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, околопупочной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данной пациента, следовательно, это не аппендицит.

2. Также нельзя поставить диагноз острый холецистит. Печеночная колика при остром холецистите отличается первичной локализацией боли в правом подреберье и последующим распространением по всему животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи, отдает в правую подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.

3. Прободную язву желудка отличают сильные, "кинжальные", боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты.

5. Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.

6. Тромбоз брызжеечных артерий. Заболевание часто начинается остро и протекает бурно, однако возможно и постепенное его развитие. Характерна интенсивная боль в области живота, часто невыносимая. Боль иногда бывает схваткообразной. Локализация боли часто неопределенная. Довольно рано возникает рвота. В 1-е сутки в рвотных массах видна примесь желчи. Позднее рвота приобретает каловый запах, стул нередко становится жидким, что обусловлено бурной перистальтикой кишечника в начальном периоде болезни. Скопление крови в петлях кишечника может привести к появлению тестообразной припухлости между пупком и лобком (симптом Мондора). Очень показательно поведение больных: они кричат от боли, просят оказать им помощь, не находят себе места. При осмотре отмечаются резкая бледность кожного покрова, цианоз. Это не характерно для данного пациента.

XIV. Этиология и патогенез

Этиология. Многочисленные факторы, способствующие образованию камней почек на фоне тубулопатии, можно разделить на экзогенные, а последние - на общие (свойственные всему организму) и местные (связанные непосредственно с изменениями в почке). К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания, вода и т.д. Несомненную роль играют температура и влажность воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями, флора и фауна. Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция околощитовидных желез (гиперпаратиреоидизм), подагра, вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена, болезни желчного пузыря, ЖКТ, резекции кишки, пузырно-мочеточниквый рефлюкс, инфекции мочевых путей, аномалии мочевых путей, стресс, саркоидоз и т.д. Основными причинами образования камней являются: застой мочи, изменения состава мочи, факторы риска. Осложнения: гидронефроз, инфекция мочевых путей, острая задержка мочи, рефлюкс.

Патогенез. Под воздействием этих факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах и повышение уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота и т.д.) в сыворотке крови и, как следствие, повышение их выделения почками и перенасыщение мочи. В связи с этим соли выпадают в виде кристаллов, что влечет за собой образование сначала микролитов, а затем мочевых камней. Однако одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для его формирования необходимы другие факторы: нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей, изменение рН мочи (в норме это значение составляет 5,8–6,2) и другие
Образование камней в почках чаще всего занимает несколько месяцев или лет. Основным условием развития камней в почках является повышение концентрации солей и белка в моче (например, на фоне хронического пиелонефрита). Камни в почках образуются за счет осаждения солей мочи на мелких белковых частичках, которые играют роль каркаса будущего камня. В начале болезни образуются несколько мелких камней размеров в несколько миллиметров. Мелкие камни чаще всего самостоятельно быстро выводятся из почек с током мочи. Те камни, которые закрепляются в почках, с течением времени продолжают обрастать новыми слоями соли и увеличиваются в размерах. За несколько лет камень в почках может «вырасти» до нескольких сантиметров.

У данного пациента мочекаменная болезнь развилась предположительно из-за употреблениями жесткой воды.

XV. Лечение

1.Немедикаментозное лечение:

1) Режим палатный

2) Стол № 5

2.Медикаментозное лечение:

1)Спазмалин 2.5 в/м, при болях

Показания: болевой синдром (слабо или умеренно выраженный) при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов: почечная колика, спазм мочеточника и мочевого пузыря; желчная колика, кишечная колика; дискинезия желчевыводящих путей, постхолецистэктомический синдром, хронический колит; альгодисменорея, заболевания органов малого таза.

Противопоказания:гиперчувствительность (в т.ч. к производным пиразолона), угнетение костномозгового кроветворения, выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тахиаритмии, тяжелая стенокардия, декомпенсированная ХСН, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы (с клиническими проявлениями), кишечная непроходимость, мегаколон,коллапс. Почечная/печеночная недостаточность, бронхиальная астма, "аспириновая" триада, склонность к артериальной гипотонии, гиперчувствительность к др. НПВП

2)Фурагам по 17*3х раз в день

Показания: инфекционно-воспалительные заболевания, в том числе гнойные раны, цистит, уретрит, пиелонефрит, гнойный артрит, инфекции женских половых органов, коньюктивит, кератит, ожоги, раневая инфекция, сепсис, профилактика инфекций при урологических операциях, цитоскопии, катетеризации. Возможно применение препарата при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей, в том числе при бронхите, пневмонии, хронических обструктивных заболеваниях легких.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата. Детский возраст до 1 месяца, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, токсический гепатит, полиневрит.

3) Витамины В1, В6 *1.0, в/м, чередовать.

Витамин В1:

Показания: Гиповитаминоз и авитаминоз B1, в т.ч. у пациентов, находящихся на зондовом питании, гемодиализе, с синдромом мальабсорбции. В составе комплексной терапии - ожоги, длительная лихорадка, невриты и полиневриты, радикулит, невралгия, периферический парез и паралич, энцефалопатия Вернике, психоз Корсакова, хронические поражения печени, различные интоксикации, миокардиодистрофия, нарушение коронарного кровообращения, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атонические запоры, атония кишечника, спру, тиреотоксикоз, сахарный диабет, эндартериит; дерматозы (экзема, атопический дерматит, псориаз, красный плоский лишай) с нейротрофическими изменениями и нарушениями обмена веществ; гемодиализ, пиодермия, длительное физическое и психологическое напряжение, в период беременности и кормления грудью, поддержания диет.

Противопоказанния: Гиперчувствительность.C осторожностью. Энцефалопатия Вернике, предклимактерический и климактерический период у женщин.

Витамин В6:

Показания: Гипо- и авитаминоз B6 (лечение и профилактика) - неполноценное питание, длительно протекающие инфекции, диарея, энтерит, спру, длительное стрессовое состояние, синдром мальабсорбции, состояние после удаления желудка и больших участков кишечника, гемодиализ.
В составе комплексной терапии: гипохромная и микроцитарная анемия, паркинсонизм, радикулит, болезнь Литтла, болезнь и синдром Меньера, невриты (в т.ч. на фоне сахарного диабета), невралгия, врожденный пиридоксинзависимый судорожный синдром у новорожденных, профилактика возникновения судорог у больных во время приема фтивазида;
гестоз, алкоголизм, поражения печени на фоне приема этанола и противотуберкулезных ЛС, острые и хронические гепатиты, для увеличения диуреза и усиления действия диуретиков.
Дерматиты (в т.ч. атопический и себорейный), герпетические инфекции (Varicella zoster, Herpes simplex), псориаз, экссудативный диатез.

Противопоказания:

Гиперчувствительность.C осторожностью. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ИБС.

Поиск по сайту: