 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
III. СМЕШАННЫЙ (газовый и негазовый алкалоз)
|
Читайте также: |
· газовый и метаболический алкалоз (при травмах головного мозга, хронической анемии и заболеваниях почек);
· газовый алкалоз и почечный канальцевый ацидоз (сердечная недостаточность и лечение карбоангидразными ингибиторами).
Каждая буферная система обладает определенной емкостью. Все системы можно расположить в порядке снижения емкости буферных свойств, в процентном отношении от всей емкости крови, следующим образом:
| Эритроциты: - 57% В том числе: Гемоглобин – 35% Бикарбонаты – 28% Фосфорорганические кислоты – 3 % Неорганический фосфор – 1% | Плазма – 43% В том числе: Бикарбонаты – 35% Белки плазмы – 7% Неорганический фосфор – 1% |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ НА НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ.
1. Определить в какой степени данное в задаче значение рН отличается от нормы. Диапазон нормального рН (в среднем, для мужчин и женщин колеблется от 7.36 до 7.42) Выход за эти значения означает наличие некомпенсированного ацидоза или алкалоза. Крайние значения нормы (7.36; 7.35 или 7.42; 7.41) могут указывать на наличие компенсированного ацидоза или алкалоза.
2. Определить в какой степени парциальное напряжение СО2 крови соответствует норме. Диапазон рСО2 (в среднем, для мужчин и женщин колеблется от 32.5 до 46.6 мм.рт.ст.). Значения рСО2 ниже 32.5 или выше 46.6 мм.рт.ст. означают или «вымывание» СО2 из организма, или, наоборот, его накопление в организме. И в том, и другом случае это будет свидетельствовать об определенных нарушениях внешнего дыхания (гипервентиляция или гиповентиляция). Эти нарушения могут быть связаны с какими - либо заболеваниями легких, изменением концентрации кислорода и углекислого газа в окружающей среде, режимом принудительной вентиляции легких или другими причинами. Важно, что уменьшение рСО2 в крови, как правило, ведет к развитию газового алкалоза, а увеличение рСО2 к развитию газового ацидоза.
3. Определить значения SВ и АВ, имея в виду, что превышение АВ над SВ характерно для газового ацидоза, а превышение SВ над АВ – для газового алкалоза.
4. Определить значение ВЕ (нормальные значения в среднем для мужчин и женщин колеблется от –3.3 до +2.3). Выход значений этого показателя за нижнюю (минусовую) границу нормы означает, что организм в попытках компенсировать ацидоз исчерпал свои щелочные резервы, а выход за верхнюю (плюсовую) границу нормы означает, что в организме идет ненормально повышенное накопление буферных оснований (щелочных резервов), что характерно для развивающегося алкалоза.
5. Если в задаче приводятся данные о концентрации молочной кислоты крови (норма 0.9 – 1.75 ммоль/л), и если этот показатель выше нормы, то следует предполагать интенсификацию процесса гликолиза, что характерно для развития гипоксии и метаболического ацидоза.
6. Появление в условиях задачи показателя, превышающего нормальное значение концентрации кетоновых тел в крови (норма 0.4 – 1.72 ммоль/л), говорит о развитии метаболического ацидоза, скорее всего диабетического происхождения.
7. Титрационная кислотность суточной мочи (ТК) и аммиак мочи – это два показателя, которые так же могут быть приведены в условиях задачи. Норма ТК суточной мочи – 10-30 мл щелочи, норма аммиака мочи 20-50 ммоль/л. Как правило, превышение этих показателей говорит о том, что организм усиленно выводит кислые продукты, то есть пытается таким способом компенсировать ацидоз (чаще всего - метаболический). Однако, снижение этих показателей (по сравнению с нормой), при том условии, что рН крови смещен в кислую сторону и имеются другие признаки компенсированного или некомпенсированного ацидоза, говорит о нарушении выделительной функции почек и о развитии выделительного ацидоза.
8. Очень важно иметь в виду, что многие задачи имеют соответствующие примечания, которые хотя бы кратко описывают ситуацию, вызвавшую нарушение кислотно-основного состояния организма. Следует самым внимательным образом знакомиться с этими примечаниями, так как «ключ» к решению задачи зачастую содержится именно в них.
ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ПО НАРУШЕНИЮ КОС.
| Задача № 1 · рН 7.36 · рСО2 52 мм.рт.ст. · SB 27.5 ммоль/л · AB 45.0 ммоль/л · BE +4.0 ммоль/л Задача № 2 · рН 7.24 · рСО2 69 мм.рт.ст. · SB 18.5 ммоль/л · AB 28.0 ммоль/л · BE - 8,0 ммоль/л · Примечание: больному производится операция с применением искусственной вентиляции легких. Задача № 3 · рН 7.42 · рСО2 30 мм.рт.ст. · SB 20.5 ммоль/л · AB 18.0 ммоль/л · BE - 4,0 ммоль/л · Примечание: больному производится операция с применением искусственной вентиляции легких. Задача № 4 · рН 7.17 · рСО2 50 мм.рт.ст. · SB 15.5 ммоль/л · AB 38.0 ммоль/л · BE - 13.0 ммоль/л · Примечание: больной находится в коматозном состоянии. Задача № 5 · рН 7.23 · рСО2 34 мм.рт.ст. · SB 16 ммоль/л · AB 13 ммоль/л · BE - 11.0 ммоль/л · ТК мочи: 8 мл щелочи · Аммиак мочи: 8 ммоль/л · Примечание: у больного диффузный гломерулонефрит. Задача № 6 · рН 7.56 · рСО2 26 мм.рт.ст. · SB 24 ммоль/л · AB 17 ммоль/л · BE +4.0 ммоль/л · Примечание: у больного сотрясение головного мозга, сопровождающееся неукротимой рвотой и одышкой. Задача № 7 · рН 7.42 · рСО2 40.5 мм.рт.ст. · SB 28 ммоль/л · AB 31 ммоль/л · BE +6.5 ммоль/л · Примечание: больному был введен внутривенно раствор бикарбоната натрия. | Задача № 1 · 1. pH в норме колеблется между значениями 7.36-7.42. Значение 7.35 – это крайняя граница нормы. Следовательно, мы в праве предположить склонность к ацидозу (компенсированный ацидоз). · 2. Норма рСО2 – 32.5-46.6 мм.рт.ст. В нашем случае рСО2 – 52 мм.рт.ст. Этот показатель значительно превышает норму. Следовательно, мы можем предположить повышенное накопление углекислого газа в крови. Косвенно это должно привести к увеличению АВ. · 3. Показатель АВ значительно превышает норму, и, что весьма важно, превышает показатель SB. Вспомним, что такая ситуация характерна для газового ацидоза. · 4. Показатель ВЕ превышает крайнее значение нормы (+2.3), что свидетельствует о значительном накоплении буферных оснований в крови. · 5. Все рассуждения приводят нас к выводу о том, что в результате нарушения дыхания в организме возник компенсированный газовый (дыхательный) ацидоз. Задача № 2 · 1. Показатель pH – 7.24 резко смещен в кислую сторону по сравнению с нормой (7.36-7.42). Следовательно, мы в праве предположить наличие в данном случае некомпенсированного ацидоза. · 2. Показатель рСО2 (69 мм.рт.ст.) также значительно больше нормы (32.5-46.6 мм.рт.ст.) Это означает наличие высокой концентрации углекислого газа в крови пациента. · 3. Показатель SВ ниже нормы (21.3-24.8), а показатель АВ выше нормы (18.8 – 24.0), и, что очень важно, значительно больше SB. Следовательно, мы можем предполагать наличие в данном случае газового ацидоза. · 4. Показатель ВЕ (- 8.0) значительно ниже нормы и свидетельствует о полном использовании буферных оснований, то есть – об исчерпании щелочных резервов крови. · 5. Судя по примечанию, критическая ситуация возникла из-за гиповентиляции легких. Это привело к накоплению СО2 в организме, усилению гликолиза и накоплению в крови кислых продуктов метаболизма. · 6. Диагноз: некомпенсированный, смешанный (газовый и метаболический) ацидоз. Задача № 3 · 1. Показатель pH (7.42) является верхней границей нормы. Следовательно, можно предполагать наличие компенсированного алкалоза. · 2. Показатель рСО2 ниже нормы (32.5-46.6 мм.рт.ст.). Очевидно, в результате гипервентиляции из легких вымывается углекислый газ, что, в конечном итоге, уменьшает образование угольной кислоты в крови. Однако, это же обстоятельство и будет уменьшать возможность образования бикарбонатов крови. Это подтверждается: - снижением показателя АВ (норма: 18.8 – 24.0); - определенным исчерпанием щелочных резервов организма (ВЕ – 4.0 при норме –3.3 - +2.3) · 3. Обратите внимание АВ меньше SВ, а ведь это то же показатель газового алкалоза. · 4. Итак, диагноз: компенсированный газовый алкалоз. Задача № 4 · 1. Показатель pH (7.17) резко смещен в кислую сторону и находится за пределами нормы (7.36-7.42). Мы можем определенно предполагать наличие у больного некомпенсированного ацидоза. · 2. Показатель рСО2 (50 мм.рт.ст.) значительно превышает норму (32.5-46.6 мм.рт.ст.), что свидетельствует о накоплении углекислого газа в крови пациента. В основе этого – коматозное состояние пациента и, следовательно, нарушение дыхания. Косвенно это сказывается и на увеличении АВ (норма: 18.8-24.0), так как часть угольной кислоты идет на образование бикарбонатов, которые, тем не менее, не могут компенсировать сильнейший ацидоз (ВЕ –13.0, щелочные резервы полностью исчерпаны). · 3. Несмотря на то, что превышение АВ над SВ свидетельствует о газовом характере ацидоза, столь резкое снижение рН не может быть объяснено только этой причиной. · 4. Судя по всему причиной коматозного состояния больного является метаболический ацидоз. · 5. Диагноз: некомпенсированный, смешанный (газовый и метаболический) ацидоз. Задача № 5 · 1. Показатель pH (7.23) резко смещен в кислую сторону и находится за пределами нормы (7.36-7.42), что заставляет предполагать наличие у больного некомпенсированного ацидоза. · 2. Показатель рСО2 (34 мм.рт.ст.) находится в пределах нормы (32.5-46.6 мм.рт.ст.). Следовательно, оснований предполагать газовый характер ацидоза у нас нет. · 3. Показатели АВ и SВ ниже нормы. Для правильного решения задачи особенно важно резкое снижение уровня показателя АВ, что свидетельствует о неспособности бикарбонатного буфера компенсировать ацидоз. · 4. Данные о показателе ВЕ (-11.0 ммоль/л при норме –3.3 -+2.3) свидетельствует о полном исчерпании щелочных резервов крови. · 5. Показатели ТК и аммиака мочи значительно ниже нормы. При столь выраженном ацидозе это может означать только одно – почки не в состоянии выполнять свою функцию выведения из организма кислых продуктов метаболизма. Этот вывод подтверждают сведения, указанные в примечании: наличие у больного диффузного гломерулонефрита. · 6. Итак, диагноз: некомпенсированный выделительный ацидоз. · Задача № 6 · 1. pH в норме колеблется между значениями 7.36-7.42. Показатель 7.56 значительно превышает норму. Мы вправе предполагать наличие у больного некомпенсированного алкалоза. · 2. Норма рСО2 32.5 – 46.4 мм.рт.ст.). В нашем случае рСО2 26 мм.рт.ст.), очевидно, в силу каких-то причин происходит «вымывание» углекислого газа из крови. Предположительно это может быть связано с гипервентиляцией легких – одышкой, о которой указывается в примечании. · 3. Снижение рСО2 косвенно приводит к снижению АВ, который в нашем случае меньше SВ. Вспомним, что такое явление характерно для газового алкалоза. · 4. В примечании указано, что у больного неукротимая рвота, следовательно, в организме, теряющем в больших количествах желудочный сок, уменьшается и количество кислых продуктов в крови. Это обстоятельство, несмотря на снижение бикарбонатов крови (низкое АВ), приводит к относительному увеличению щелочных резервов крови. (ВЕ +4.0). · 5. Таким образом, некомпенсированный алкалоз имеет две причины: газовую и выделительную. · 6. Диагноз: некомпенсированный смешанный (газовый и выделительный) алкалоз Задача № 7 · 1. pH в норме колеблется между значениями 7,36-7,42. Значение 7.42 – это крайняя граница нормы. Следовательно, мы в праве предполагать наличие компенсированного алкалоза. · 2. Норма рСО2 32.5 – 46.4 мм.рт.ст.). В нашем случае рСО2 40.5 мм.рт.ст. Этот показатель не выходит за границы нормы. Следовательно, предполагаемый нами компенсированный алкалоз, не может носить газовый характер. · 3. Показатели АВ и SВ превышают норму. Очевидно, это свидетельствует о накоплении бикарбонатов в крови. · 4. Показатель ВЕ (+6.5 ммоль/л) превышает норму, что говорит об увеличении щелочных резервов крови. · 5. В чем же причина накопления бикарбонатов в крови и увеличения ее щелочного резерва? Обратимся к примечанию. В нем сказано, что больному внутривенно был введен бикарбонат натрия. Возможно это было вызвано необходимостью нейтрализовать имевшийся у него ацидоз. Судя по всему, бикарбонат натрия ввели в излишне большом количестве. 6. Итак, диагноз: компенсированный негазовый экзогенный алкалоз. |
ЗАДАЧИ ПО НАРУШЕНИЮ КОС
ДЛЯ
САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ.
| Задача № 8 · рН 7.20 · рСО2 90 мм.рт.ст. · SB 24 ммоль/л · AB 29 ммоль/л · BE +6.0 ммоль/л Ваш ответ: ___________ ________________________ Задача № 10 · рН 7.28 · рСО2 26.4 мм.рт.ст. · SB 15 ммоль/л · AB 12 ммоль/л · BE -13 ммоль/л · Примечание: у больного хроническая почечная недостаточность Ваш ответ: ___________ ________________________ Задача № 12 · рН 7.30 · рСО2 40 мм.рт.ст. · SB 15 ммоль/л · AB 15 ммоль/л · BE -13 ммоль/л Ваш ответ: ___________ ________________________ Задача № 14 · рН 7.25 · рСО2 45 мм.рт.ст. · SB 18 ммоль/л · AB 18 ммоль/л · BE -7.0 ммоль/л · Лактат крови 21.0 ммоль/л · ТК 8 мл щелочи · Аммиак мочи 15 ммоль/л · ТК 8 мл щелочи · Примечание: у больного токсическое поражение печени и почек. Ваш ответ: ___________ ________________________ Задача № 16 · рН 7.32 · рСО2 39 мм.рт.ст. · SB 18 ммоль/л · AB 18 ммоль/л · BE -7.8 ммоль/л · Лактат крови 22.0 ммоль/л · ТК 60 мл щелочи Ваш ответ: ___________ ________________________ Задача № 18 · рН 7.37 · рСО2 66 мм.рт.ст. · SB 31 ммоль/л · AB 39.5 ммоль/л · BE +8.0 ммоль/л · Кетоновые тела крови 9.1 ммоль/л · ТК 60 мл щелочи · Примечание: больной находится в коматозном состоянии. Ваш ответ: ___________ ________________________ Задача № 20 · рН 7.19 · рСО2 25 мм.рт.ст. · SB 14 ммоль/л · AB 11 ммоль/л · BE -17.0 ммоль/л · Примечание: у больного острая постгемморагическая анемия. Ваш ответ: ___________ ________________________ | Задача № 9 · рН 7.55 · рСО2 20 мм.рт.ст. · SB 24 ммоль/л · AB 20 ммоль/л · BE -7.0 ммоль/л Ваш ответ: ____________ ________________________ Задача № 11 · рН 7.37 · рСО2 66 мм.рт.ст. · SB 31 ммоль/л · AB 39.5 моль/л · BE +8.0ммоль/л · Примечание: у больного хроническая легочная недостаточность Ваш ответ: ____________ ________________________ Задача № 13 · рН 7.60 · рСО2 40 мм.рт.ст. · SB 40 ммоль/л · AB 40 ммоль/л · BE +12 ммоль/л Ваш ответ: ____________ ________________________ Задача № 15 · рН 7.64 · рСО2 28 мм.рт.ст. · SB 32.5 ммоль/л · AB 29 ммоль/л · BE +9.3 ммоль/л · рН мочи 4.3 · Примечание: больному проводится операция с применением искусственной вентиляции легких с внутривенным введением раствора бикарбоната натрия. Ваш ответ: ____________ ________________________ Задача № 17 · рН 7.50 · рСО2 18 мм.рт.ст. · SB 20.5 ммоль/л · AB 14 ммоль/л · BE +4.5 ммоль/л · Примечание: у больного сотрясение головного мозга. Ваш ответ: ____________ ________________________ Задача № 19 · рН 7.26 · рСО2 36 мм.рт.ст. · SB 14 ммоль/л · AB 14 ммоль/л · BE -8.0 ммоль/л · Примечание: у больного хроническая диарея. Ваш ответ: ____________ ________________________ Задача № 21 · рН 7.24 · рСО2 55 мм.рт.ст. · SB 17 ммоль/л · AB 18 ммоль/л · BE -12 ммоль/л · Примечание: у больного острая левожелудочковая недостаточность. Ваш ответ: ____________ ________________________ |
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ С КРАТКИМ ТЕОРЕТИЧЕСКИМ КУРСОМ И АЛГОРИТМОМ РЕШЕНИЯ ГЕМОГРАММ.
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ (нормальные величины показателей здорового человека).
· Количество эритроцитов муж. 4.0 – 5.0 ´ 1012 /л
жен. 3.7 –4.7 ´ 1012 /л
· Гемоглобин муж. 130-160 г/л
Жен. 120-140 г/л
· Цветовой показатель 0.86-1.05
· Скорость оседания эритроцитов муж. 1-10 мм/час
Жен. 2-15 мм/час
· Количество ретикулоцитов 0.2 – 1.2 %
· Количество лейкоцитов 4.0 – 9.0 ´ 109 /л
Поиск по сайту: