РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ

на республиканскую ежемесячную денежную выплату, республиканскую ежегодную денежную выплату и пособие на оплату проезда в пассажирском транспорте

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________,

полный адрес места жительства/места пребывания(нужное подчеркнуть)________________

______________________________________________________________________________

___________________________________, телефон___________________________________

СНИЛС_________________________

Категория получателя___________________________________________________________

Представитель гражданина: фамилия, имя, отчество________________________________________

___________________________________________________________________________

Полный адрес места жительства,/места пребывания(нужное подчеркнуть)______________________

___________________________________, телефон__________________________________________

Прошу назначить (возобновить) установленную Законом Республики Коми «О социальной поддержке населения в Республике Коми» компенсацию (нужное отметить):

Республиканскую ежемесячную денежную выплату;

Республиканскую ежегодную денежную выплату;

Пособие на оплату проезда.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________________;

4.________________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через (выбрать):

а) отделение федеральной почтовой связи _______________________________________

б) финансово-кредитное учреждение ___________________________________________

отделение N ________________ филиала N ________________________________________

на счет N

Являюсь (не являюсь) инвалидом (нужное подчеркнуть).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь уведомить центр по предоставлению государственных услуг об обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление выплаты компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике

Коми").

Я предупрежден(а), что излишне выплаченные суммы компенсации вследствие представления мною документов с недостоверными сведениями, сокрытия сведений, влияющих на право получения компенсации, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Способ уведомления о принятом решении, о прекращении, о приостановлении, о возобновлении выплаты (выбрать):

При личном обращении;

Почтовым уведомлением;

На адрес электронной почты (указать e-mail)__________________________________

"__" ____________ 20__ г. Подпись _______________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________________ принял специалист ________________.

Заявление зарегистрировано "__" ______________ 20__ г. N _______________________.

Перечень представленных документов:

1. _________________________________________________________________________.

2. _________________________________________________________________________.

Получатель компенсации обязан уведомить ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения г. Сыктывкара» об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты компенсации, либо об обстоятельствах, влекущих приостановление выплаты компенсации, в течение 10 рабочих дней со дня их наступления (в течение 3 рабочих дней - для лиц, указанных в статье 17 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми").

Обстоятельства прекращения (приостановления) выплаты (соответствующей категории заявителя):______________________________________________________________________________________________

Поиск по сайту: