Клиническая картина. Плеврит — воспаление плевральных листков, сопро­вождающееся образованием на их поверхности фибриноз­ных наложений (сухой плеврит) или скоплением в

Плевриты

Плеврит — воспаление плевральных листков, сопро­вождающееся образованием на их поверхности фибриноз­ных наложений (сухой плеврит) или скоплением в плев­ральной полости экссудата (экссудативный плеврит).

Классификация

В зависимости от этиологии плевриты разделяют­ся на:

1) инфекционные - причинами воспаления являют­ся бактерии, вирусы, грибы, микоплазмы, паразиты, ту­беркулез и т.д.;

2) неинфекционные - являются осложнениями дру­гих заболеваний (инфаркта миокарда, опухолей легкого и плевры, системных заболеваний соединительной тка­ни и т.д.).

В зависимости от характера тканевых изменений раз­личают:

1) сухой (фибринозный) плеврит;

2) выпотной (экссудативный) плеврит: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморраги­ческий, хилезный.

В зависимости от наличия или отсутствия отграниче­ния выпота от непораженной плевральной полости раз­личают диффузный (неограниченный) и ограниченный (осумкованный) плеврит.

Этиология и патогенез

Развитие плеврита может быть обусловлено несколь­кими механизмами:

1) непосредственным инфицированием плевры из субплеврально расположенных патологических очагов (пнев­мония, туберкулез);

2) лимфогенным или гематогенным инфицированием;

3) инфицированием плевры из внешней среды при
травмах или ранениях;

4) развитием аллергической реакции;

5) повышением проницаемости капилляров, в том числе под воздействием токсический продуктов и протеолитических ферментов.

В образовании, накоплении и последующем рассасывании плеврального выпота при плевритах различной этиологии имеет значение взаимодействие трех факторов: воспалительной экссудации из висцеральной плев­ры, давления в плевральной полости и способности оставшихся неизмененными участков париетальной плев­ры к резорбции.

Воспаление плевры протекает преимущественно как экссудативный процесс с выраженным повышением проницаемости стенок капилляров легочной плевры. Выпа­дающий из экссудата фибрин организуется и образует на плевре фибринозный налет. Такой плеврит называют сухим, или фибринозным.

Клиническая картина

Клиническая картина плеврита зависит от его формы, локализации, распространенности патологического процесса.

Сухой плеврит протекает обычно остро. Основной жалобой больных является острая боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающаяся при ды­хании, кашле и при наклоне тела в противоположную сторону. Наиболее интенсивна боль в задненижних отде­лах грудной клетки, где подвижность висцерального и париетального листка плевры максимальна. При диафрагмальном плеврите боль может иррадиировать в верх­нюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва — в область шеи. Поражение верхних отделов при­стеночной плевры сопровождается болями в области лопаток и плеч. Для уменьшения интенсивности боли па­циенты стараются дышать поверхностно или принима­ют вынужденное положение на больном боку. Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр.

При объективном обследовании могут отмечаться по­верхностное учащенное дыхание, отставание пораженной половины грудной клетки при акте дыхания. При верхушечных плевритах определяется болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц. Перкуссия выявляет ограничение дыхательной экскурсии легкого, аускультация — шум трения плевры над областью фибринозных наложений. Иногда шум трения: плевры бывает, слышен даже на расстоянии.

Экссудативный плеврит может развиваться вслед за сухим плевритом или образуется первично. В случаях, когда появлению выпота предшествовал сухой плеврит, болевые ощущения на стороне поражения уменьшаются или исчезают совсем, сменяясь чувством тяжести в гpyди, постепенно нарастающей одышкой, слабостью, чувством нехватки воздуха. Во втором случае все эти симптомы появляются на фоне общего недомогания, умеренного повышения температуры тела. Отмечается сухой кашель. Больные занимают в постели вынужденное положение с приподнятой верхней половиной туловища, стремясь лечь на больной бок.

При осмотре отмечаются цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание шейных вен, ограничение дыхатель­ных движений на больной стороне, отставание ее в акте дыхания. Перкуторно определяется притупление звука в нижних отделах грудной клетки. Верхняя граница притупления имеет характерный вид дугообразной кри­вой, направленной от позвоночника кнаружи и вверх до задней подмышечной линии. При осумкованном выпотном плеврите границы притупления расположены ати­пично и зависят от места скопления выпота. Перкутор­ные границы сердца и сосудистого пучка смещены в здо­ровую сторону.

Аускультативно над зоной плеврального выпота дыхание, ослабленное или не выслушивается совсем. Не­сколько выше определяется приглушенное бронхиаль­ное дыхание, еще ниже — везикулярное дыхание с жест­коватым оттенком, и непосредственно над верхней гра­ницей притупления выявляются крепитирующие хрипы или шум трения плевры.

Голосовое дрожание и бронхофония над областью плев­рального выпота значительно ослаблены. Пульс, как правило, учащен, тоны сердца при аускультации при­глушены.

Диагностика

Рентгенологическое исследование позволяет выявить наличие жидкости в плевральной полости в виде затем­нения реберно-диафрагмального синуса, а также смеще­ние средостения в противоположную сторону.

Ультразвуковой метод также дает возможность опре­делить наличие жидкости в полости плевры.

При плевральной пункции с исследованием выпота оцениваются количество плеврального выпота, его вид, цвет, прозрачность, консистенция, содержание в нем белка, форменных элементов крови, бактерий и т.д. Все это позволяет судить о происхождении выпота.

Торакоскопия применяется в случаях трудностей в определении этиологии и неэффективности лечения.

Лечение

Прежде всего необходимо устранить причину, вызвав­шую плеврит.

При плевритах инфекционной этиологии проводится антибактериальная терапия, если плеврит туберкулезного происхождения – специфическая противотуберкулезная терапия.

Если причиной развития плеврита являются системные заболевания соединительной ткани, проводится лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоидами и цитостатиками).

При экссудативных плевритах неясной этиологии назначается антибактериальная терапия, как при пневмонии.

Для уменьшения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен по 50мг 2-3 раза в день, бруфен по 400мг 3 раза в день и др.

При экссудативном плеврите в некоторых случаях производят эвакуацию экссудата с помощью плевральной пункции.

Показания для проведения плевральной пункции:

1) уровень жидкости в плевральной полости доходит спереди до II ребра;

2) смещение сердца и средостения;

3) эмпиема плевры.

При инфекционных плевритах после удаления жидкости целесообразно вводить в плевральную полость антибактериальные средства.

С дезинтоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания гемодеза, физиологического раствора, 5%-ного раствора глюкозы, реополиглюкина.

При сухом плеврите также проводятся полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез лекарственных веществ.

При экссудативном плеврите физиопроцедуры (электрофорез лекарственных веществ, дециметровые волны, парафинотерапия) назначаются в фазе рассасывания экссудата.

В фазе стихания острого процесса проводится массаж грудной клетки.

Поиск по сайту: