 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
потенциального донора костного мозга
ДОКУМЕНТ ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ
На вступление в Регистр потенциальных доноров костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток)
Данным согласием я выражаю свою готовность вступить в Регистр доноров костного мозга ( далее – Регистр) и добровольно стать потенциальным донором костного мозга.
Я располагаю достаточной информацией о донорстве костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток). Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников Регистра.
Я согласен (согласна):
1. Сообщить свои личные данные: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, контактные номера телефонов и адреса электронной почты.
2. Информировать Регистр об изменениях адреса места жительства и контактных номеров телефона, а также адресов электронной почты.
3. Сообщить Регистру контактную информацию моих доверенных лиц для экстренной связи со мной.
4. Сообщить врачу Регистра всю известную мне информацию о моем здоровье.
5. Дать образец своей крови методом венопункции для проведения НLA-типирования.
6. При совпадении моего HLA-фенотипа с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации костного мозга, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки для лечения этого пациента. В случае моего согласия на донацию подписать документ об информированном согласии на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.
Я имею право:
1. Получить у сотрудников Регистра интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток.
2. Отозвать данное согласие на любом этапе до подписания документа об информированном согласии на процедуру заготовки гемопоэтических клеток.
Я информирован(информирована) о том, что:
1. Мое согласие стать потенциальным донором костного мозга является первым этапом донорства. Если мой HLA-фенотип окажется совместимым с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации костного мозга, я буду информирован об этом, и только после моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток в лечении пациента.
2. Регистр костного мозга обязуется соблюдать конфиденциальность в хранении моих личных данных, не передавать ее третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам.
Персональные данные
| Фамилия | Дата рождения | ___ / ___ / _________ | ||
| Имя | число месяц год | |||
| Отчество | ||||
| Номера телефонов для связи | №1: +7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _ | №2: +7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _ | ||
| №3: +7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _ | №4: +7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _ | |||
| е-mail: | __________@___________._____ | __________@___________._____ | ||
| __________@___________._____ | __________@___________._____ | |||
| Адрес места жительства |
Просим Вас сообщать нам изменения Ваших контактных данных для сохранения возможности оперативной связи с Вами.
АНКЕТА
потенциального донора костного мозга
Для определения возможности стать донором заполните, пожалуйста, анкету,
поставив любой знак напротив соответствующего поля:
| Страдаете ли Вы одним из перечисленных ниже заболеваний? | Нет | Да | ||
| Вирусные гепатиты В и С | ||||
| Туберкулез | ||||
| Сахарный диабет (тип I или тип ll) | ||||
| Заболевания крови | ||||
| Злокачественные новообразования | ||||
| Психические заболевания | ||||
| Есть Вы старадаете каким- либо хроническим заболеванием,укажите, пожалуйста: | Дыхательная система | |||
| Желудочно-кишечный тракт | ||||
| Сердечно-сосудистая система | ||||
| Опорно-двигательный аппарат | ||||
| Другое | укажите здесь название заболевания | |||
| Проводились ли вам когда-либо переливания крови? | ||||
| Были ли у вас беременности?* | ||||
* Потенциальный донор не может быть активирован во время беременности и в течение трех месяцев после окончания кормления ребенка грудью
Дата: _______ /_______ / ____________ Подпись потенциального Донора: ______________
число месяц год
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заполняется врачом:
Ф.И.О. врача: _____________________________________ Подпись врача ______________
Поиск по сайту: