Хронический тонзиллит

общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественной локализацией воспалительного процесса в небных миндалинах.

Этиология и патогенез. полиэтиологическое заболевание со сложным патогенезом. Патогенетической основой - соотношение инфекционного и аллергического факторов, варьирующих по значению в зависимости от остроты, компенсации или декомпенсации заболевания.

Осн ф-ры: нарушение реактивности организма, патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы.

Местн ф-ры: десквамированный эпителий, остатки пищи, достаточная влажность, соответствующая температура, в связи с чем полость рта сравнивают с термостатом.

Вирусы вызывают нарушение кровообращения, лимфообращения, создают условия для размножения бактерий и подготавливают почву для рецидивирующего течения хронического тонзиллита.

Осн знач в-гемолитич стр-кокк гр а.

Предпосылки: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны миндалин у детей, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу небной миндалины, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, реактивность фолликулов, состояние рецепторного аппарата.

Содержимое лакун - раздражение слизистой оболочки - возникновению воспалительного процесса - распространиться на паренхиму и капсулу миндалины.

При изъязвлении эпителия - условия для проникновения микроорганизмов в ток крови, образующиеся спайки затрудняют опорожнение лакун; микроорганизмы, а также продукты обмена и разложения пораженных тканей приобретают антигенные свойства и служат источником сенсибилизации организма.

Чаще у детей с: последствия перинатальной патологии, алиментарная сенсибилизация при раннем искусственном вскармливании и избытке белков в пище, лимфатико-гипопластическая конституция, экссудативный диатез, аллергия, рахит, эндогенные интоксикации (кариозные зубы, пародонтозы, хронические гнойные синуситы), постоянное охлаждение слизистой оболочки глотки вследствие затруднения носового дыхания, неблагоприятные бытовые факторы, гиповитаминоз, лимфостаз в области регионарных лимфатических узлов, являющихся коллекторами лимфы для полости носа, носоглотки и небных миндалин, и другие факторы, снижающие защитные силы организма.

Классификация. По клиническому течению различают компенсированную и декомпенсированную формы.

По гистоморфологическим признакам в зависимости от локализации:

Лакунарный с локализацией основного процесса в криптах. Крипты в связи с их закупоркой расширены, заполнены кадеозными массами с примесью лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Эпителий крипт разрыхлен, истончен, местами отсутствует, часть его изъязвлена. В подэпителиальном слое видны расширенные мелкие сосуды. Нередко отмечается рост грануляций. Центральная зона фолликулов резко ограничена, периферическая имеет утолщение в той части фолликула, которая обращена к просвету крипты.

Паренхиматозный с поражением лимфоидной ткани миндалин с очагами размягчения и резкой инфильтрации периферической зоны фолликулов лейкоцитами и плазматическими клетками.

Смешанный лакунарно-паренхиматозный тонзиллит: выражен глубокий склеротический процесс, отмечается резкая лимфоидная инфильтрация, вся миндалина пронизана массивными соединительнотканными тяжами, определяется периваскулярный склероз.

Клиническая характеристика. Жалобы на рецидивы заболевания, частое повышение температуры тела, периодически появляющиеся боли при глотании, а также боли в области шейных лимфатических узлов, гнилостный запах изо рта, сухой навязчивый кашель, неприятные ощущения в горле (рефлекторные симптомы при хроническом тонзиллите).

Миндалины могут быть гипертрофированными, атрофичными или нормального размера. Часто миндалины разрыхлены или рубцово изменены и уплотнены. У млад возр - разрыхл, у старш - уплотн.

Вследствие рубцовых изменений поверхность миндалин становится неровной, бугристой.

Лакуны расширены, имеют патологическое содержимое (жидкий гной и гнойные пробки) из опущенного эпителия, лейкоцитов, слизи, сапрофитирующих микроорганизмов и продуктов их разложения. Действуя как инородное тело, они вызывают вокруг себя воспалительный процесс, способствуют отторжению эпителия с образованием постоянных физиологических ран, через которые проникают бактерии.

Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты и нагноившиеся фолликулы. Спаячн проц м-ду пер дужками и миндал.

Изменения дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфообращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преображенского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных дужек. Признак Гизе — краевая гиперемия передних дужек.

Регионарные зачелюстные л/у увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются по отдельности, а не в виде сплошной массы.

В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружающих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще миндалин формируются кисты.

При компенсированной форме жалоб не предъявляют. Периодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта.

Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов организма. Отмечается рецидивирующее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тонзиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухудшение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токсико-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и сердцем (тонзиллокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром). Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги.

Особенности развития и клинического течения хронического тонзиллита у детей младшего возраста состоят в отсутствии ангин в анамнезе, частых рецидивах острой респираторной инфекции при выраженности местных признаков хронического тонзиллита и общей интоксикации организма. Его возникновению способствуют нарушение реактивности организма, широкое применение антибиотиков.

Диагностика. на основании жалоб, совокупности данных анамнеза, объективного исследования, клинического течения заболевания и лабораторных данных.

Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина), дисбаланс иммунного статуса: перераспределение количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, циркулирующие иммунные комплексы, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.

Дифференциальная диагностика. Компенсированную форму с хроническим фарингитом, при котором отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки.

При фарингомикозе на фоне гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки выявляется творожистый налет. Фарингомикоз обычно не сопровождается нарушением общего состояния, чаще наблюдаются незначительные местные симптомы в виде першения в горле. При микологическом исследовании выявляются грибы.

При туберкулезе миндалин выявляют инфильтраты, язвы с неровными, подрытыми краями на фоне бледной слизистой оболочки глотки. Туберкулез миндалин обычно возникает на поздней стадии туберкулеза легких. Диагностике помогают рентгенография грудной клетки, пробы на туберкулез, мазки с миндалин.

Лечение. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности организма; местное лечение миндалин; физиотерапию.

Местно: производят аспирацию содержимого лакун с помощью специального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого лакун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раствором.

Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими растворами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, перманганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской).

Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарственных паст.

Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор колларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь.

ФЗТ: токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультрафиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электрофорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.

Тонзиллотомия — частичное удаление миидалин производится при их выраженной гиперплазии с помошью тонзиллотома. Недостаток — неполное удаление миндалины и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область.

Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое останавливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при котором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Кохера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестезирующее средство.

Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безуспешности консервативного лечения хронического тонзиллита.

Показания к тонзиллэктомин: повторные ангины, протекающие тяжело, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консервативного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые показания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной системы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзиллэктомии строго ограничиваются.

Противопоказания к операции. К абсолютным противопоказаниям относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные сосудистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета.

Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит; менструация; кариозные зубы; фурункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита; носительство токсигенной коринебактерий дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии.

Среди осложнений тонзиллэктомии наиболее часто выделяются анафилактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тонзиллярных ниш, травма мягкого неба и дужек с развитием пареза или паралича мягкого неба с лисфонией и дисфагией (поперхивание и заброс пищи в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удаленной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при операции с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирационной пневмонии (а также ателектаза или абсцесса легкого), эмфизема подкожной клетчатки. При нагноении операционной раны возможны гнойный регионарный лимфаденит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис. Очень редки, но опасны для жизни внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга. Необходимо иметь в виду возможность развития метаболического ацидоза с ацетонемической рвотой в связи с голоданием в день операции и ограничением количества пищи в первые послеоперационные дни.

Причины кровотечения могут быть общими и местными: погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточный гемостаз); спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзиллярных абсцессов; значительная длительность заболевания и значительная выраженность воспалительных явлений в небных миндалинах; богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля; аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов.

Профилактика: своевременное выявление и диспансерное наблюдение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тонзиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению: санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение общей сопротивляемости детского организма.

Поиск по сайту: