Денег всегда не хватает

С бюджетом на бесплатную медицину всегда были проблемы, а сейчас ситуация такая же, как с пенсиями: из-за демографической ситуации число потребителей медицинской помощи растет, а количество тех, кто эту помощь оплачивает, падает, объясняет председатель совета директоров крупного поставщика медоборудования «МСМ-медимпэкс», а в 1993-1998 гг. первый исполнительный директор Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и один из создателей системы ОМС в России Владимир Гришин. Около 80-85% общего объема бесплатных медицинских услуг приходится на пенсионеров и детей, а не на работающих россиян, за которых работодатели платят взносы в ФОМС, напоминает Сандимиров. За неработающее население взносы в ФОМС делают региональные бюджеты, поэтому соотношение работающих и неработающих граждан не имеет привязки к наполнению фонда и не оказывает на него влияния, говорит на это представитель Минздрава. Но хватает ли в бюджете денег?

Доля ОМС в оплате медицинских услуг постепенно росла и к 2013 г. достигла почти 60% от 1,98 трлн руб., потраченных на бесплатную медпомощь населению. А с 2015 г. Россия должна полностью перейти на финансирование медицинского обслуживания за счет ОМС, включая затраты на 450 высокотехнологичных услуг и «Скорую помощь». Исключение составляют только расходы на новое строительство, капитальный ремонт и закупку дорогостоящего оборудования для медучреждений и так называемые социальные заболевания (туберкулез, психические болезни и т. д.) — на это по-прежнему тратятся бюджеты.

Минфин наконец признал, что система медицинского страхования дефицитна, и задумался о том, где взять деньги, продолжает Гришин. В 2014 г. дефицит ОМС, по данным Счетной палаты, превысил 55 млрд руб., а к 2017 г. он может вырасти до 400 млрд руб., говорил этим летом министр финансов России Антон Силуанов. Чтобы наполнить фонд деньгами, власти отменили регрессивную шкалу для взносов в ФОМС, и если раньше они взимались только с зарплат до 624 000 руб. в год, то с 2015 г. — с любых зарплат. Более радикальное предложение Минздрава — обязать всех неработающих граждан, кроме детей, пенсионеров и зарегистрированных безработных, платить за медицинское обслуживание из расчета 18% от тарифа страхового взноса для неработающего населения (а это 395,6 руб. в 2015 г.) — поддержки пока не нашло.

После отмены регрессивной шкалы в систему ОМС должно прийти не менее 40 млрд руб., говорит Гришин. Проект бюджета предусматривает, что дополнительные средства поступят в бюджет, а уже он в виде трансфертов будет распределять деньги. «Неудивительно, что медики по всей стране обеспокоены, хватит ли средств на оплату, вернутся ли в систему собранные ею деньги», — говорит Гришин.

Проблема не в том, сколько каналов, а в том, сколько денег, продолжает председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медпомощи и медицинского образования (АСМОК) Гузель Улумбекова. Пресс-служба Минздрава сообщает, что с каждым годом растет как общий объем средств, выделенных на программу бесплатного оказания медпомощи (в 2013 г. он на 15% больше, чем в 2012 г.), так и нормативы расходов на человека в системе ОМС. Но в постоянных ценах финансирование здравоохранения не растет в отличие от расходов на него, возражает Улумбекова. Более того, в 2015 г. бюджеты регионов должны увеличить взносы в ФОМС за неработающих россиян на 30%, но расходная часть самих этих бюджетов увеличится менее чем на 7%, а дефицит достигнет 548 млрд руб.

«В текущей экономической ситуации мы видим, как за 1 условный рубль государство может купить меньшее количество часов работы врачей, меньшее количество лекарств. В таких условиях хочешь не хочешь придется принимать тактику сокращения государственной инфраструктуры», — считает директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов.

Даже Москве, самому богатому городу России, денег на бесплатную медицину не хватало. Средства в системе ОМС выделялись на 10-11 млн человек, прописанных в столице, а лечилось в городе гораздо больше людей: он был медицинской Меккой для многих регионов страны, считает Мелик-Гусейнов. Действительно, расчеты обеспеченности койками в столице надо делать не менее чем на 13 млн человек, согласна Улумбекова. При этом за помощь, оказанную иногородним, их территориальные фонды ОМС платили по своим тарифам, более низким, чем в Москве, отмечает Мелик-Гусейнов. Город долгое время компенсировал недостающее, но дефицит бюджета год от года увеличивается, и с этим надо что-то делать.

Чиновники это понимают. «Из бюджета Москвы в 2015 г. 1 трлн руб. будет выделен на здравоохранение, образование и соцзащиту — не такая уж большая сумма, если перевести в доллары или евро, а зависимость от импорта очень большая. Я теперь смотрю за ценами на нефть как нефтяник», — говорит «Ведомостям» вице-мэр Печатников. Единственный путь — повысить эффективность медицины, над оценкой которой пока можно только плакать, уверен он. Есть больницы, в которых оборачиваемость коек — 9 человек в год, а хирургическая активность — 29%, т. е. из 100 человек, поступивших в хирургическое отделение, прооперировано меньше трети, и это потому, что 40% пациентов в московских стационарах, по сути, должны были лечиться в поликлиниках, приводил он примеры. Действительно, по сравнению с западными странами в России очень большой объем стационарной помощи, потому что часть коек выполняют на самом деле социальную функцию — в больницу кладут пожилых родственников, за которыми некому присматривать, бомжей, бездомных, отказных детей, считает советник гендиректора СК «Согаз-мед» Людмила Романенко. Функции лечения и социальной помощи надо разделить, согласен Печатников. Как именно это будет происходить в Москве?

Рецепт для Москвы

Составленный рейтинг больниц показал, что самые неэффективные — это маленькие специализированные стационары, поэтому первая задача города — вывести их из системы ОМС, рассказал Печатников. По предварительным планам в городе останется 35 многопрофильных стационаров, в каждом из которых будет не менее 1000 коек. Это даже больше, чем нужно городу, считает он. Бюджетными в Москве, как и по всей России, останутся психиатрические, туберкулезные, наркологические и венерологические клиники. Кроме того, город собирается создавать социальные койки — дома престарелых, клиники паллиативной помощи и т. д., рассказал Печатников. Возможно, под эти цели будут переданы какие-то из закрытых стационаров.

Главную роль в лечении москвичей будут играть поликлинические комплексы, состоящие из крупного диагностического центра и поликлиник в жилых районах. Врачи-терапевты в этих комплексах будут уделять много времени профилактике болезней и диагностике. При необходимости в таких комплексах можно пройти все виды обследования, не отправляясь в другие медучреждения, говорит Печатников. Город закупил достаточно высокотехнологичного диагностического оборудования, в результате очередь на плановую КТ в Москве не должна сейчас превышать 20 дней, тогда как во многих странах Западной Европы такого исследования придется ждать 2-3 месяца, гордится вице-мэр.

В случае острого заболевания пациенты будут направлены в больницу, где получат высококвалифицированную помощь по самым современным стандартам, и поэтому смогут быстро выписаться. Дальнейший контроль за пациентом будут вести поликлиники, в которых развиваются службы реабилитации. Из-за повышения роли поликлиник и финансироваться они должны значительно лучше, говорит Печатников.

Оплачивает лечение страховая компания, получившая деньги из территориального ФОМС. Сначала предполагалось платить по утвержденным медико-экономическим стандартам, в которых расписано, сколько времени врач должен тратить на больного с определенным диагнозом, какие медицинские манипуляции проводить и с какой кратностью применять те или иные медпрепараты, но оказалось, что такая система все слишком уравнивала, признал Печатников. Одну и ту же программу лечения нужно было предлагать и легкому больному, и тяжелому, и, если бы первый мог обойтись государству в 1000 руб., а второй в 100 000 руб., одному приходилось делать лишние назначения, тогда как второму — отказывать в лечении: государству не хватало денег, чтобы всем оплатить единый стандарт, рассуждает Мелик-Гусейнов. Поэтому сейчас в Москве переходят на оплату по клиническим группам, когда на каждого заболевшего выделяется установленная средняя сумма, зависящая от его диагноза, а медучреждение само распределяет затраты на каждого пациента внутри одной нозологии, исходя из его состояния, продолжает Печатников.

Качество медицинской помощи улучшится, надеется Сергей Плехов, заместитель гендиректора страховой компании «Согаз-мед», входящей в тройку крупнейших компаний в системе ОМС вместе с МАКС и «Росно». Полученные из бюджета деньги медицинские учреждения тратили достаточно свободно, тогда как качество услуг, оказанных на деньги ФОМС, строго контролирует страховая компания, объясняет он.

Эта система не идеальна, но пока это лучшее, что смогли разработать, признается Печатников.

Действительно, обеспеченность койками населения в России в целом и в Москве больше, чем у жителей в странах ЕС, но надо учитывать, что число серьезно больных на 1000 жителей в России на 43% больше, чем в этих странах, обращает внимание Улумбекова.

Для московских врачей реформа стала шоком потому, что сначала надо было подготовиться к переходу на новую систему работы, а потом уже рушить старую, уверен Гришин. Кроме того, из-за стандартизированного подхода возникли проблемы — город закрывает все узкоспециализированные стационары. Но среди них, например, единственный на всю Москву Центр рассеянного склероза — и его можно было бы оставить, рассуждает Гришин. Стоило бы сначала сказать коллективам «неэффективных» больниц, какие у них есть возможности по трудоустройству, а потом уже сообщать им о скором закрытии и увольнении, продолжает он.

Сначала надо ликвидировать дефицит врачей, потом заниматься повышением квалификации, а потом уже заниматься реформой, считает Улумбекова. Предварительный план закрытия московских стационаров предполагает увольнение более чем 7000 врачей.

Москве не хватает в общей сложности более чем 13 000 врачей, в том числе 5000 врачей общей практики, говорит Печатников, тогда как есть переизбыток врачей узкой специализации, поэтому врачам будут предлагать пройти переобучение. На эти цели город выделит 1,5 млрд руб.

Изменения будут болезненными, переучиваться врачам тяжело, а в стационаре интереснее работать, чем на участке, но это неизбежность, говорит на это Романенко.

Поиск по сайту: