АКТИНОМИКОЗ

Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные свойства у человека только тогда, когда она при воспалении или повреждении попадает в ишемизированные ткани. В качестве входных ворот инфекции служат язвы слизистой оболочки ротовой полости, небные карманы, поврежденные зубы, больные миндалины, раневые поверхности в желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях, а также пораженные воспалительным процессом стенки бронхов после гриппозной инфекции или переохлаждений.

Чувствительная к температуре анаэробная форма aktinomyces является постоянным обитателем верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и может служить возбудителем актиномикоза у человека (эндогенная инфекция). Ее следует рассматривать лишь как обусловленную (факультативную).

Актиномицета часто сочетается со смешанной инфекцией (стрепто- и стафилококки, анаэробы), превращаясь в патогенную инфекцию. Кроме того играют роль увеличение вирулентности возбудителя и снижение защитных сил организма.

Инфицирование осуществляется только эндогенно, а не экзогенно, как ошибочно полагали ранее. Не соответствует действительности и тот факт, что заболевание распространено в основном среди сельского населения.

Построение грибковых колоний (так называемых друз) происходит следующим образом. В центре находится широко разветвленная нитчатая сеть, что можно представить себе как радиально расставленные колбы. Одиночная друза грибка достигает размера булавочной головки и видна невооруженным глазом в виде узелка бледно-желтой окраски. Так как преломляющие свет обычно бесструктурные мазки похожи на лучевой венок, этот грибок получил название лучистого. У молодых друз лучевой венок отсутствует.

В тканях организма развивается прогрессирующее хроническое продуктивное воспаление, которое приводит к образованию доскообразных на ощупь инфильтратов и не останавливается ни перед какими тканевыми границами.

Если процесс расположен вблизи поверхности тела, то отмечается сине-красное окрашивание кожи, которая также вовлекается в процесс. Расположенные снаружи мелкие расплавления грануляционных тканей прорывают кожу, и это приводит к образованию свищей с упругими краями и глубоко разветвленными ходами, через которые отделяются гной и друзы.

Присоединение пиогенных возбудителей может привести к развитию флегмоны.

Лимфатические пути и узлы не поражаются. За счет прорыва друзы в вену, расположенную рядом, может произойти метастазирование в почки, легкие, головной мозг, кости и суставы. Такого рода генерализованный актиномикоз, хотя он встречается редко, быстро приводит к смерти, особенно, если поражаются жизненно важные органы.

Типичная клиническая картина актиномикоза развивается в том месте, где возбудитель проник в организм. При инфицировании слизистой оболочки щек из очага, исходящего из десен или кариозных зубов, образуется актиномикоз щек и лица (орофациальная форма). Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы, то уже на ранних стадиях развивается тризм. Постепенно воспаление распространяется на кости верхней и нижней челюстей и оттуда может проникать в глаз или носовую полость. Еще ранее в процесс вовлекается кожа, на которой появляются характерные мелкие и крупные узловидные образования, абсцессы, внешне часто напоминающие третичный сифилис.

Клиническая картина развивается полностью часто в течение нескольких месяцев или даже лет.

На губах и дне рта инфицирование может развиваться аналогичным образом.

При актиномикозе шеи (цервикальная форма) входными воротами инфекции являются миндалины, глотка, слюнные железы и область гортани. Часто процесс распространяется с области лица. Наряду со свищами и плотными инфильтратами мягких тканей типичными при этом являются несмещаемые утолщенные складки кожи сине-красной окраски.

При редко встречающемся актиномикозе легких (легочная форма) в бронхах образуются бронхопневмонические очаги которые склонны к распаду в центре и заключительному рубцеванию соединительной тканью. Инфекция поражает плевру и грудную полость. В грудной стенке образуются свищи. Как в свищевом отверстии, так и в выделениях из него обнаруживаются друзы грибка.

Дифференциальный диагноз актиномикоза проводится с туберкулезом, абсцессами легких, хронической пневмонией, а также раком легкого.

Клиническая картина абдоминального актиномикоза не имеет патогномоничных признаков и чаще всего напоминает опухоль. Среди объективных и лабораторных признаков гастроэнтерологу чаще всего приходится отмечать у больного жалобы на умеренный нарастающий абдоминальный болевой синдром, слабость, повышение температуры, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости, определяются воспалительные сдвиги в клиническом анализе крови. Часто первым характерным признаком заболевания является образование больших плотных подкожных абсцессов с формированием свищевых ходов и выделением густого гноя, в котором можно обнаружить друзы (зерна) актиномицетов.

Компьютерная томография при актиномикозе неспецифична, однако актиномикоз можно предполагать при наличии негомогенных инфильтратов. При УЗИ печени, например, выявляют единичные или множественные образования овальной формы неоднородной структуры за счет участков пониженной и повышенной плотности Стандарт диагностики актиномикоза – обнаружение при гистологическом исследовании материалов из очага воспаления так называемой «друзы» - тканевой формы актиномицетов, окруженных воспалительным валом из клеток фагоцитарного ряда. Тем не менее желательно добиваться идентификации возбудителя при культуральном исследовании отделяемого свищей и интраоперационого материала. Особо необходимо подчеркнуть важность определения всего спектра возбудителей, участвующих в инфекционном процессе.

Без эффективного лечения актиномикоз кишечника может распространяться на любую смежную ткань или орган, включая печень, селезенку, почку, маточные трубы, яичники, матку, яички, мочевой пузырь, прямую кишку или брюшную стену. Основные правила назначения терапии при абдоминальном актиномикозе – выбор препарата с учетом спектра участников микст-инфекции и адекватная продолжительность курса химиотерапии.

В период до открытия антибиотиков основным методом лечения актиномикоза являлось иссечение пораженных участков и дренаж гнойного содержимого из очагов, однако случаи рецидивов были нередкими. Значительные изменения в терапию этого заболевания внесло открытие пенициллина, который стали применять для лечения актиномикоза с 1945 года. Расхождения в оценке эффективности пенициллина разные авторы поначалу объясняли различной чувствительностью Actinomyces spp. по отношению к нему.

Следует отметить, что в целом Actinomyces spp. чувствительны к широкому диапазону антимикробных средств. Они высоко чувствительны к бета-лактамным антибиотикам, а также в большей или меньшей степени к тетрациклинам, хлорамфениколу, макролидам, линкомицину, фузидиевой кислоте и ванкомицину. Обычно актиномицеты устойчивы к аминогликозидам, пептидным антибиотикам (полимиксинам и др.), метронидазолу, а также к фторхинолонам, включая так называемые «новые фторхинолоны», например левофлоксацину и спарфлоксацину. Резистентность актиномицетов к антибиотикам в процессе лечения обычно не развивается.

Долгое время стандартом терапии актиномикоза считали длительное (6-8 мес.) лечение высокими дозами бензилпенициллина (до 18-20 млн. ЕД в сутки). Известно, что бензилпенициллин активен против актиномицетов как in vitro, так и in vivo, однако отмечено много рецидивов заболевания или случаев неполного эффекта даже при длительных курсах лечения высокими дозами. Это связано, прежде всего, с ограничением эффективности бензилпенициллина из-за присутствия в очаге различных контаминирующих бактерий с разным спектром чувствительности к нему.

Продукция β-лактамаз синнергичной микробиотой, такой как Bacteroides spp. или стафилококками, может защищать от воздействия бензилпенициллина даже те бактерии, которые к нему чувствительны. Actinobacillus actinomycetemcomitans, присутствующие почти в трети случаев актиномикотических поражений, также обычно резистентны к бензилпенициллину, хотя и не продуцируют β-лактамаз.

Современной основой лечения актиномикоза являются аминопенициллины. Они несколько более активны против патогенных актиномицетов, чем бензилпенициллин, и к тому же способны ингибировать Act. actinomycetemcomitans, обычно резистентные к бензилпенициллину.

Тем не менее, аминопенициллины не устойчивы к β-лактамазам и наличие продуцентов этих ферментов может существенно снижать их терапевтический эффект. Продуценты β-лактамаз, такие как Bacteroides fragilis, B. thetaiotaomicron или Staphylococcus aureus, редко встречаются при шейно-лицевом актиномикозе. Напротив, при торакальном и, особенно, при абдоминальном актиномикозе такие β-лактамазопродуцирующие контаминирующие микроорганизмы обычно присутствуют.

При лечении хронических форм актиномикоза прежде всего необходимы высокие дозы и длительные антибактериальные курсы, поскольку при этих формах тканевая концентрация препарата обычно ниже, чем при острых.

Препаратом выбора для лечения шейно-лицевой формы актиномикоза является амоксициллин с клавулановой кислотой в дозе 2,4 г 3 раза в день в течение недели, затем 1,2 г 3 раза в день еще 7 дней. Это обычно ведет к полному излечению и очень редко, в хронических случаях, эта форма заболевания нуждается в дополнительной антимикробной терапии.

Такое лечение обычно эффективно и при торакальном актиномикозе, однако в этом случае целесообразно поддерживать дозу 2,4 г 3 раза в день в течение 2 недель и продолжать курс лечения от 3 до 4 недель. Несомненно, что такие высокие дозы (максимальные суточные дозы амоксициллина с клавулановой кислотой составляют 7,2 г) требуют преимущественно парентерального пути введения.

В более тяжелых случаях с целью увеличения тканевой концентрации может потребоваться увеличение дозы аминопеницилинов, что достигается добавлением к терапии ампициллина в дозе до 2 г 3 раза в день.

Во всех случаях абдоминального актиномикоза необходимо предполагать наличие Enterobacteriacae и β-лактамазапродуцирующих Bacteroides spp. Следует помнить, что Enterobacter spp. продуцируют β-лактамазы 1-го типа, не чувствительные ко всем известным ингибиторам β-лактамаз. Поэтому присутствие этих бактерий в очагах поражений является основанием для проведения комбинированной терапии. Подходящие антимикробные комбинации для таких случаев: «амоксициллин с клавулановой кислотой + метронидазол + гентамицин» или «ампициллин + клиндамицин + аминогликозид». Необходимо упомянуть о том, что в качестве препаратов резерва возможно использование цефалоспоринов 3–го поколения и карбапенемов.

Таким образом, в качестве оптимальных средств эмпирической монотерапии актиномикоза можно рассматривать защищенные аминопенициллины (в частности, амоксициллин с клавулановой кислотой) и карбапенемы, которые обладают наиболее сбалансированным действием на аэробные и анаэробные микроорганизмы, участвующие в развитии микст-инфекции при актиномикозе.

Во всех случаях сроки лечения не должны составлять менее одного месяца, а контроль за эффективностью терапии необходимо осуществлять с использованием компьютерной томографии.

Диагностика поражения лучистым грибком в начальных стадиях нередко затруднена. Даже если уже имеются свищи, выявление друзы удается не всегда. Истинная картина в значительной мере затушевывается вследствие смешанной инфекции.

При дифференциальной диагностике следует постоянно думать о туберкулезе, саркоме, карциноме и силифитической гумме.

Прогноз при поверхностных поражениях благоприятен, особенно если при ревизии свища удается выявить и удалить гнойный очаг и грануляции.

Тотальное удаление заболевшей области вплоть до здоровых тканей невозможно.

Терапевтически хорошо зарекомендовали себя йодистые препараты, рентгеновское облучение, пенициллин в высоких дозах в комбинации с сульфаниламидами. При таком лечении улучшение наступает, возможно, вследствие устранения смешанной инфекции и изменения среды.

Эксперименты с антигеном лучистого грибка не дали практически применимых результатов.

По клинической картине актиномикоз трудно отличить от нокардиоза. В окрашенном по Граму препарате гноя и мокроты видны разветвленные нити. В большинстве случаев эти нити при нокардиозе короче, чем при актиномикозе.

Культура может развиваться на обычной питательной среде при температуре 37°С, а также при комнатной температуре в анаэробных условиях при инкубации в течение недели.

В настоящее время известно около 30 видов нокардий. Важнейшая из них Nocardia asteroides встречается как сапрофит растений. Она распространена в почве и на коже человека.

Предполагают, что инфицирование человека осуществляется экзогенным путем. Легочная инфекция, эмпиемы плевры и абсцессы головного мозга являются важнейшими клиническими формами нокардиоза.

Терапия должна проводиться сульфадрогеном. Пенициллин и стрептомицин обычно неэффективны.

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

В хирургическое отделение поступил больной, 39 лет, с подозрением на ущемленную правостороннюю бед­ренную грыжу.

В анамнезе у больного туберкулез легких. При осмотре под правой паховой складкой на передневнутренней поверхности бедра определяется опухолевидное образование размером 3х6 см плотноэластической консистенции, фиксированное, безболезненное. Кожа над ним не изменена. Давность заболевания около четырех суток. Какой Ваш предположительный диагноз? Какие ис­следования Вы проведете для его уточнения?

В приемный покой больницы доставлен больной че­рез 40 мин после незначительной травмы (упал с крова­ти) с жалобами на боли в области грудного отдела по­звоночника.

В анамнезе у больного туберкулез легких. По рентгенограмме позвоночника имеется подозре­ние на компрессионный перелом VIII и IX грудных по­звонков. Какой патологический процесс может быть у больного?

К участковому врачу обратилась 80-летняя женщина с жалобами на боли в шее слева. Болеет около двух недель.

30 лет назад перенесла инсульт. Имеется правосторойний гемипарез. Около года назад впервые обнаружила у себя в левой подчелюстной области, а затем и на шее плотные узлы, которые постепенно увеличивались. Две недели назад в левой подчелюстной области от­крылся свищ, из которого выделяется скудное количе­ство жидкого гноя с желтовато-серыми крупинками. Кожа вокруг не изменена.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования Вы назначите для его подтверждения?

В поликлинику на прием к хирургу пришел больной с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, наличие опухолевидного образования в правой подколенной ямке. При осмотре выявлены выраженная атрофия мышц правого бедра, положительный симптом Александрова, флюктуация в области опухолевидного об­разования в правой подколенной ямке.

Хирург произвел пункцию опухолевидного образова­ния, получил гной. Какая ошибка допущена хирургом? Какие дополнительные методы исследования необхо­димо было провести?

У больного, доставленного в приемный покой боль­ницы с жалобами на боли в области правого бедра, име­ется резкая болезненность при пальпации последнего.

В анамнезе у больного туберкулез легких. При ос­мотре отмечаются атрофия мышц бедра, положительный симптом Александрова, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе. На рентгенограмме оп­ределяются явления остеопороза и перелом верхней тре­ти бедра со смещением костных отломков по длине с захождением их до 3—4 см. Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больному?

У больного, обратившегося к врачу с жалобами на боли при глотании, во время осмотра обнаружен бугристый, плотный, размером 10х15 см инфильтрат в подче­люстной области слева. Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Температура тела 36,7 °С.

Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с пациентом?

У больного, доставленного в хирургический стацио­нар с жалобами на боли в животе, при осмотре в правой подвздошной области обнаружен деревянистой плотно­сти бугристый неподвижный инфильтрат размером 10х12 см. Флюктуация в проекции опухоли не опреде­ляется, кожа над ней не изменена. Перитонеальные симптомы отрицательные. Температура тела 36,6 °С. Болеет в течение 14—16 дней.

Какое заболевание Вы заподозрите у больного? Ка­кие дополнительные исследования назначите?

В поликлинику на прием к хирургу пришла 26-летняя женщина с жалобами на боли в правой голени, особенно по ночам. Не замужем. Ведет беспорядочный образ жизни. Травму голени исключает.

Больной себя считает около 2,5—3 месяцев. При ос­мотре определяется болезненная мягкой консистенции припухлость передней поверхности правой большеберцовой кости.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополни­тельные исследования Вы назначите? Как поступите с больной?

Ответы на задачи

При такой клинической картине у больного следует предположить туберкулезный спондилит пояснично-грудного отдела позвоночника, осложнившийся натеч­ным абсцессом на правое бедро.

В целях уточнения диагноза прежде всего необходи­мо выполнить рентгенографию пояснично-грудного от­дела позвоночника.

Учитывая анамнез заболевания, характер травмы, следует прежде всего думать о патологическом компрес­сионном переломе грудных позвонков на почве тубер­кулезного спондилита.

У больной следует предположить туберкулез шейных лимфатических узлов с их распадом.

Для подтверждения диагноза надо произвести посев отделяемого из свища на туберкулезную флору, выпол­нить рентгеноскопию грудной клетки, назначить кон­сультацию отоларинголога.

Хирург решился на пункцию без уточненного диаг­ноза, что, безусловно, успеха в купировании процесса не принесет. Прежде всего необходимо было сделать рентгеновские снимки правого тазобедренного сустава и рентгеноскопию легких, а при уточнении диагноза на­править больного на стационарное лечение (возможен туберкулез правого тазобедренного сустава с холодным натечником в подколенную ямку!).

У больного туберкулез легких, правого бедра, пато­логический перелом верхней трети последнего со сме­щением костных отломков по длине. Ему необходимо ввести обезболивающие, наложить иммобилизирующую повязку и госпитализировать в травматологическое от­деление.

У больного, по-видимому, актиномикоз левой подче­люстной области. Его следует направить на стационар­ное лечение в стоматологическое отделение.

У больного возможен актиномикоз слепой кишки. Но это заболевание следует дифференцировать прежде всего с аппендикулярным инфильтратом, туберкулезом слепой кишки, ее опухолью, болезнью Крона, патоло­гическим процессом со стороны правых придатков мат­ки. Для этого необходимо сделать общий анализ крови, провести консультацию гинеколога, выполнить фиброколоноскопию, ирригоскопию, реакцию с актинолизатом (фильтратом лизирующих культур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплемента.

У больной можно предположить сифилис (вторичный период) с периоститом правой большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза необходимо воспользоваться результатами серологических методов исследования (реакции Вассермана, осадочные реакции Кана, Закса-Витебского).

Пациентку надо направить в венерологический ста­ционар для проведения специфического лечения.

8. Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. -. – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело». – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие: для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной.. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.

Поиск по сайту: