Местное лечение (консервативное и оперативное)

Консервативное лечение. Основное внимание уделяется полноценному дренированию и санации плевральной полости. Пункционное лечение острой ЭП и пиопневмоторакса малоэффективно и должно применяться по строго ограниченным показаниям (ограниченная, небольшого объема эмпиема плевры без деструкции легочной ткани в труднодоступных для дренирования зонах).

Дренирование плевральной полости при острой ЭП и пиопневмотораксе должно в обязательном порядке проводиться после предварительной рентгеноскопии, при которой следует определить оптимальное место для торакоцентеза: оно должно находиться в максимально низкой точке полости, желательно по задне-подмышечной линии. Последнее требование обусловлено длительностью нахождения дренажной трубки и удобством ухода за ней при долгом пребывании больного в постели. Техника дренирования плевральной полости имеет свои особенности. Начинается дренирование с предварительной пункции плевральной полости. Вначале кожа и мягкие ткани грудной стенки инфильтрируются раствором анестетика с добавлением суточной дозы антибиотиков (линкомицин, гентамицин, левомицетин, клиндамицин) для профилактики анаэробных флегмон грудной стенки. После аспирации первой порции содержимого полости плевры последующая используется для бактериологического исследования. Органолептическая оценка экссудата не потеряла своего значения: неприятный гнилостный запах, жидкий гной серо-коричневого цвета свидетельствуют об анаэробном поражении. Для дренирования плевральной полости желательно использование троакара. Наиболее приемлемым вариантом дренирования полости плевры является проведение предварительной торакоскопии, при которой полностью эвакуируется содержимое полости, осматривается поверхность легкого, оценивается обширность и характер деструкции висцеральной плевры и легочной ткани, удаляются свободнолежащие секвестры. Некоторые авторы с успехом применяют торакоскопию для выполнения частичной декортикации, герметизации легочной ткани. После нее в плевральную полость через гильзу троакара вводится трубка достаточно большого диаметра (0,8—1 см с боковым отверстием у ее конца), желательно двухпросветная. В случае отсутствия такой в просвет дренажной трубки вводится катетер для внутривенных вливаний. Это необходимо для осуществления «программированного» промывания плевральной полости. Фиксируется трубка одним - двумя глубокими П-образными швами, второй узел завязывается вначале в виде банта для последующей коррекции положения трубки под контролем рентгеноскопии. Первые часы после дренирования больной подлежит наблюдению. В этот период может определиться интенсивность поступления воздуха, количество экссудата и адекватность функционирования дренажа. У многих больных (около 15%) обширность бронхоплеврального сообщения настолько велика, что дренаж, особенно в режиме пассивного дренирования по Бюлау, не может обеспечить эвакуацию поступающего воздуха. При этом, особенно при кашле, может развиться эмфизема мягких тканей в зоне дренирования, что приводит к выходу фиксированного к коже дренажа в подкожную клетчатку. В этих случаях прогрессирует подкожная эмфизема, инфицируется клетчатка, что ведет впоследствии к обширным флегмонам грудной стенки.

Ведение дренированной плевральной полости в пассивном режиме в настоящее время следует считать ошибочным. Следует определить оптимальный режим санации плевральной полости (количество промывного раствора, одномоментно вводимого в полость, режим аспирации и введения антибактериальных средств). Раствор, вводимый в плевральную полость, не должен вызывать кашель (при наличии бронхо-плеврального свища), для эффективного отмывания стенок гнойной полости его количество не должно быть меньше 50 мл (емкость самой дренажной системы около 30 мл).

При отсутствии поступления воздуха по дренажу следует убедиться в его проходимости и подтвердить расправление легкого рентгенологическим исследованием. Бывают случаи, когда расправляющаяся часть легкого перекрывает дренаж с образованием новой недренируемой полости. Если разгерметизация дренажа под контролем рентгеноскопии не приводит к отхождению легкого, добавочная полость дренируется отдельно. При продолжающемся поступлении воздуха по дренажу целесообразно установить разрежение, которое не вызывает постоянного функционирования бронхоплеврального свища, однако позволяющего эффективно эвакуировать поступающее в плевральную полость содержимое из очага деструкции (как правило, 15 - 20 см вод. ст.). Промывание плевральной полости проводят не менее трех раз в сутки с использованием 500 мл и более промывного раствора (кипяченая вода, раствор декасана, хлоргексидина, борной кислоты и т. п.) фракционно по 50—150 мл. После окончания промывания в плевральную полость вводится на 1 час раствор антибиотика в сочетании с ферментами (200—400 ПЕ террилитина, терридеказы), дренаж перекрывается на это время. При возникновении кашля дренаж должен быть немедленно открыт с возобновлением аспирации. Об эффективности санации полости судят по характеру отделяемого. Полость быстро, в течение 2 - 3 дней отмывается от патологического содержимого, экссудация прекращается, отделяемое становится серозным или серозно-геморрагическим, количество его не превышает 50 - 100 мл. Поступление по дренажу мутного отделяемого фибринозно-гнойного характера свидетельствует о продолжающейся деструкции легочной ткани или недостаточной санации легочного гнойника. Как правило, это сопровождается и продолжающимся поступлением воздуха по дренажу с формированием бронхоплевральных свищей.

Больным с дренированной плевральной полостью необходимо постоянное рентгенологическое наблюдение (не реже чем раз в 2—3 дня). В первую очередь оценивают эффективность дренирования, полноту расправления легкого, отсутствие аспирационных осложнений. При полном расправлении легкого дренаж сохраняют в течение 4—5 суток, промывания полости прекращают, антибиотики вводят в минимальном объеме раствора (5—10 мл) во избежание расслоения формирующихся плевральных сращений. При сохраняющемся коллапсе легкого продолжается интенсивная санация плевральной полости и проводятся дополнительные исследования, позволяющие оценить характер и объем деструктивного процесса в легком. При распространенной гангрене рассчитывать на расправление пораженного легкого не следует и санация плевральной полости при пиопневмотораксе такого генеза является компонентом подготовительного этапа лечения, способствующего стабилизации состояния больных. В этих случаях абсолютно показано радикальное оперативное вмешательство. У больных с наличием деструктивных поражений ограниченного характера, сопровождающихся стойким бронхоплевральным сообщением, санация плевральной полости проводится на фоне интенсивного лечения легочного гнойника (коррекция показателей углеводного и белкового обмена, волемических и электролитных нарушений, санация трахеобронхиального дерева и легочного гнойника).

В комплекс лечебных мероприятий обязательно включаются многокомпонентная антибактериальная терапия с учетом бактериологических исследований, санационные бронхоскопии. После стабилизации состояния больных, купирования проявлений гнойной интоксикации, нормализации основных параметров гомеостаза, санации плевральной полости и легочного гнойника, о чем свидетельствует уменьшение количества отделяемого по дренажу из плевральной полости, разрешение перифокальных изменений в зоне деструкции, принимают решение о временной эндобронхиальной окклюзии. Для этого оценивается распространенность патологического процесса по данным компьютерной томографии, плеврографии с ретроградным контрастированием бронхиального дерева, бронхоскопии с введением красящего вещества в плевральную полость и определением дренирующих бронхов. Если зона бронхоплеврального сообщения ограничивается долей или двумя, целесообразна попытка расправления легкого с помощью временной окклюзии бронха. Несмотря на ряд отрицательных моментов, возникающих при использовании этого метода (ухудшение санации зоны легочной деструкции, возникновение гнойного эндобронхита в зоне окклюзии), можно достигнуть стойкой герметизации плевральной полости. Ателектаз, неизбежно возникающий на фоне окклюзии, вызывает спадение стенок полости абсцесса при опорожнении его в плевральную полость. Герметизация легочной паренхимы позволяет более полноценно проводить санацию плевральной полости (интенсивное промывание герметичной полости, введение протеолитических ферментов). Временная эндобронхиальная окклюзия проводится при ригидной бронхоскопии по Фриделю с обтурацией бронхов в зоне свищей одним или несколькими поролоновыми обтураторами. Обтурация главных бронхов, как правило, оказывается неэффективной. Герметизация бронхоплеврального сообщения наступает, как правило, сразу же после обтурации бронхов, реже - через 1 - 2 суток после бронхоскопии. Этот срок является оптимальным для оценки эффективности окклюзии: герметизации плевральной полости (отсутствие сброса воздуха по дренажу) и полному расправлению легкого. При полном расправлении легкого обтурация продолжается не менее двух недель (время, необходимое для возникновения надежных плевральных сращений). Промывание полости прекращается, по дренажу вводится минимальное количество раствора антибиотика, желательно раздражающего действия (ристомицин, доксициклин, тетрациклин). При выраженном постокклюзионном синдроме (высокая лихорадка, лабораторные показатели нарастания воспалительного процесса), свидетельствующем о рецидиве гнойного процесса в зоне окклюзии, целесообразна замена обтуратора, лаваж бронхов с введением антибиотиков в их просвет. После расправления легкого и формирования надежного плевродеза обтуратор удаляется при повторной бронхоскопии. В течение недели при интенсивной санации трахеобронхиального дерева происходит реаэрация легочной паренхимы и плевральный дренаж может быть извлечен.

Оперативное лечение. Экстренные оперативные вмешательства при острой ЭП и пиопневмотораксе выполняются при наличии осложнений: легочного кровотечения, некупируемого дренированием напряженного пиопневмоторакса. Такие ситуации встречаются крайне редко.

Варианты ситуационных задач

Задача № 1. Больная В., 19 лет, в течение 13 дней находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу нижнедолевой левосторонней пневмонии. С Х дня повысилась температура до 39 ⁰С, боли в левой половине грудной клетки, одышка. На рентгенограмме грудной клетки отмечается гомогенное затемнение нижнего и среднего легочного поля, средостение смещено вправо. Диагноз и тактика?

Задача № 2. Больной Р., 28 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом острый абсцесс верхней доли правого легкого. На фоне общего благополучия появились острые резкие боли в правой половине грудной клерки, озноб, резкая одышка, бледность с синюшным оттенком кожных покровов. Пульс – 130 ударов в 1 минуту. При аускультации легких справа - дыхание амфорическое. На рентгенограмме грудной клетки в правой плевральной полости определяется горизонтальный уровень жидкости до III ребра, легкое поджато на 1/2 объема, средостение смещено влево. Диагноз и тактика?

Задача № 3. Больной Н., 61 года, госпитализирован с жалобами на слабость, одышку, повышение температуры тела до 39 ⁰С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке слева. Считает себя больным в течении двух месяцев после операции, ухудшение самочувствия в течении последней недели. Из анамнеза 2 месяца назад выполнена расширенная пульмонэктомия слева, по поводу центрального рака легкого. Рентгенологически: слева объем плевральной полости значительно уменьшен, средостение смещено влево, определяется уровень жидкости до II ребра. При пункции получен гнойный экссудат. Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Тактика лечения.

9. Примеры тестовых заданий.

1. При развитии пневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано:

А. Эндобронхиальное введение протеолитических ферментов

В. Дренирование плевральной полости

С. Антибиотики

D. Рентгенотерапия

Е. Введение цитостатиков

2. Исход лечения эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища определяется характером:

А. Изменений висцеральной плевры

В. Количеством гноя в плевральной полости

С. Изменением париетальной плевры

D. Изменением легочной ткани

Е. Микрофлоры

3. Острой эмпиемой плевры следует считать:

А. Воспаление висцеральной плевры с накоплением гноя в плевральной полости

В. Воспаление париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями

С. Воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями

D. Воспаление висцеральной плевры с накоплением гноя в плевральной полости и характерными клиническими проявлениями

4. Неспецифическую острую эмпиему плевры вызывают:

А. Пневмококки

В. Стрептококки

С. Стафилококки

D. Синегнойная палочка

Е. Грамотрицательные микроорганизмы

5. Временная оклюзия бронхиального дерева при острой эмпиеме с бронхоплевральным свищем выполняется с целью:

А. Санации бронхиального дерева

В. Закрытия бронхоплеврального сообщения

С. Предупреждения аспирации гноя

D. Предупреждения распространения инфекции

Варианты правильных ответов:

Задача №1.У больной имеется парапневмонический плеврит. Необходимо провести плевральную пункцию. При выполнении манипуляции был получен жидкий гной. Необходимо исследовать гной на чувствительность к антибиотикам. Проводить регулярные плевральные пункции с промыванием плевральной полости антисептиками и введением антибиотиков. При отсутствии отчетливой тенденции к расправлению легкого периодическими пункциями уже через 5-7 дней показано дренирование плевральной полости.

Задача №2. У больного имеется правосторонний пиопневмоторакс. Показано дренирование плевральной полости и активная аспирация.

Задача №3. Острая эмпиема остаточной полости слева. Свищ культи левого главного бронха? Необходимо дренирование плевральной полости. После стихания воспалительного процесса выполнить бронхографию, плеврографию.

Тестовые задания: 1- B; 2-А; 3- С; 4- С, 5- B.

Поиск по сайту: