Посредством сестринского ухода»

г.Бежецк

2011 год

Автор составитель: Рассмотрена и утверждена

преподаватели ОСД: на заседании ЦМК общих

Кондратьева О.П. гуманитарных

общепрофессиоанальных,

Неворотина О.Б. специальных дисциплин

Протокол №____от_______

Председатель___________

^{Лоцманова Н.А.}

Наименование лечебного учреждения__________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_______

Дата поступления___________________время___________________________

Дата выписки_______________________время__________________________

Отделение_________________________палата__________________________

Переведен в отделение_______________дата____________________________

Виды транспортировки: на каталке, кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_____________ резус-фактор_____________

Побочное действие лекарств__________________________________________

__________________________________________________________________

^{(название, характер проявления)}

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________

2. Пол_____ 3. Возраст__________________(полных лет, дата рождения)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____________

________________________________________________________________

^{вписать адрес по прописке, адрес родственников, телефон}

5. Место работы, кем______________________________________________

________________________________________________________________

^{для учащихся – место учебы; название детского учреждения; для инвалидов – род и группа инвалидности}

6. Кем направлен больной_________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _____

часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован

в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз____________________________________________

I. Субъективное обследование:

1. Проблемы пациента (жалобы и причины обращения)_______________ _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Источник информации: (подчеркнуть) – пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники_______________________

3. История настоящего заболевания (anamnes morbi)__________________

_______________________________________________________________

^{когда и как началась, как протекало, что принимал, почему обратился за помощью}

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

4. История жизни (anamnes vitae)___________________________________

^{когда и где родился}

Где учился______________________________________________________

С какого возраста начал работать___________________________________

Вредности производства___________________________________________

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики (с какого возраста)____

Перенесенные заболевания________________________________________

________________________________________________________________

Болезни ближайших родственников: (туберкулез, онкологические, психические заболевания, гипертензия, сахарный диабет, инсульты, заболевания почек, ЖКТ, щитовидной железы)_______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Аллергический анамнез (непереносимость пищевых продуктов, бытовой химии, лекарств проявление)_______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Психологическое обследование: отношение к болезни (адекватное, неадекватное), настроение _________________________________________

________________________________________________________________

Духовное обследование: вероисповедание ___________________________

Социальное обследование:

Жилищно-бытовые условия________________________________________

Семейное положение_____________________________________________

II. Объективное обследование:

ОБЩИЙ ОСМОТР:

1. Общее состояние: удовлетворительное, ср.степени тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

2. Сознание: ясное, спутанное, без сознания

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

4. Рост___________ вес___________температура_________

5. Состояние кожи и видимых слизистых:

Цвет: (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________

Сыпь: (место, характер)__________________________________________

Влажность: обычная, повышенная, сухая, шелушение________________

Дефекты: рубцы, пролежни (где, степень)___________________________

_______________________________________________________________

Чувствительность: повышена, понижена, нормальная (подчеркнуть)

Отёки: есть, нет (локализация)_____________________________________

6. Дыхательная система:

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный (подчеркнуть)

Число дыхательных движений (ЧДД): ______________________________

Дыхание ритмичное: да, нет (подчеркнуть)

Одышка: есть, нет (подчеркнуть)

7. Сердечно –сосудистая система:

Пульс и его характеристика: ______________________________________

Артериальное давление (АД): правая__________ левая_________________

8. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: обычный, снижен, повышен, извращен _____________________

Съемные зубные протезы: есть, нет

Рвота: есть, нет, чем_____________________________________________

Стул: регулярный, нет, запор, понос, недержание (подчеркнуть)

9. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, частое, недержание

10. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный

Длительность: ___________________________________________________

Основные потребности:

1. Дышать 2. Есть 3.Пить 4. Выделять 5. Спать, отдыхать. 6. Быть чистым 7, Одеваться, раздеваться 8. Поддерживать температуру 9. Двигаться 10. Общаться 11. Поддерживать состояние или быть здоровым 12. Избегать опасности 13. Иметь жизненные ценности 14. Играть, учиться, работать

Нарушение потребностей по данным обследования:

Поиск по сайту: