ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ И ВОЗМУЩАЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА ЧМС

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

За период с 01 часа 00 мин. 17 октября по 04 часа 00 мин. московского времени 18 октября в речной порт баржами из районов Севера поступали и складировались в штабеля на открытой земляной площадке трубы большего диамет­ра, которые были в употреблении, различной длины, разного диаметра, изогнутые, при этом складирование труб в штабеля производилось с нарушениями технологических карт №1-И и №1-И(а) выразившимися в том, что в нижних слоях штабеля находились трубы меньшего диаметра, что запрещено п.2 «Особых требований» технологических карт.

Ответственность за надлежащее складирование труб в штабеля была возложена, согласно должностной инструкции, на сменных помощников начальника Осетина, Бараева и Дюкина, в чьи смены поступали и складировались тру­бы.

19 октября в 3-ем часу ночи звено я составе крановщика Желякина и стропальщиков Рыбалко и Ловко по указанию сменного помощника Бараева начали отгрузку труб из штабеля на автомашины. Перед началом работы штабель труб с одной стороны был огражден двумя стационарными упорами из труб, а с другой - двумя переносными упо­рами из ЖБИ. Со стороны упоров из ЖБИ штабель состоял из 4-х ярусов труб, а дальше к стационарным упорам из 2-х и 3-х ярусов.

При производстве работ по погрузке труб из-за отсутствия в наличии автоматического грузозахватного устройства, звено Желякина работало с помощью ручной трубной подвески. За период с 2-х часов до 7 час. 00 мин. (время окончания работ) звеном Желякина было отгружено 68 труб, при этом разборка штабеля производилась со стороны стационарных упоров верхнего слоя до земли.

По окончании работ одна третья часть штабеля со стороны переносных; упоров из ЖБИ осталась нетронутой, при этом в нару­шение п.1 "Особых требований" технологической карты № 1-И, обязывающего, ограничивать штабель с двух сторон двумя парами упоров, звено Желякина, уходя в 7 часов утра с места рабо­ты, не ограничило оставшийся 4-х слойный штабель труб упорами со сторону разборки

сменный помощник Бараев не проконтролировал состояние штабеля после окончания работ.

В 7 час. 40 мин. 19 октября сменный помощник Османов, следуя на работу, проходил мимо штабеля труб и видел, что погрузка труб в ночную смену была проведена с нарушениями технологии, штабель со стороны разборки не имеет упоров, однако никаких мер к устранению обнаруженных нарушений технологии Османов не принял. Принимая в 8 час. утра смену от Бараева,

Османов в общих чертах проинструктировал рабочих о правилах техники безопасности и ска­зал, что возможно придется грузить трубы если придут машины, при этом с технологической картой № 1-И рабочих не знакомил.

В 9 час. 00 мин., увидев подошедшую к штабелю автомашину Османов, отправил крановщика Сидорова и стропальщика Иванова и Ракова, на погрузку труб, сам же к штабелю не подходил.

Прибыв на место, звено Сидорова увидело, что трубы со стороны разборки не имеют упоров, сам штабель, в особеннос­ти трубы верхнего - 4 яруса, лежат неплотно и могут раскатиться, поэтому рабочие начали грузить на автомашины трубы, лежащие на земле отдельно от штабеля.

В 9 час. 30 мин. к штабелю для осмотра маркировки труб подошла приемосдатчик Катаева. В момент работы крана по укладке трубы на прицеп автомобиля, произошел раскат труб из штабеля и Катаева была летально травмирована см. рис.1.

		Блок ЖБИ

Рис.1 Положение труб до раскатки

1- короткая труба; 2- труба ударившая учетчицу; 3- труба, приведшая к летальному исходу.

- положение труб до раскатки из штабеля;

- положение труб в штабеле после раскатки;

- направление ветра

ПЕРЕЧЕНЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВИЛ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫХ РАБОТАХ

1) погрузочно-разгрузочные работы (ГОСТ 12.3.009-76);

2) начальник участка должен ознакомить и проинструктировать рабочих при погрузке опасных грузов;

3) провести инструктаж и сделать отметку в нарядах-заданиях;

4) расставить механизмы, оборудование и бригады, звенья в соответствии с технологическими картами;

5) обеспечить подготовку рабочего места (установка ограждений, знаков);

6) установить с учетом технологической карты высоту укладки грузов, порядок укладки и разборки штабелей, а так же ширину проездов и проходов;

7) назначить сигнальщика и стропальщика с отметкой в наряде задания;

8) начальник участка обязан контролировать выполнение рабочими правил и инструкций по безопасному выполнению работ;

9) начальник участка и рабочие обязаны контролировать, чтоб на месте проведения работ не находились посторонние лица;

10) проследить, чтобы после окончания работ бригада, (звено) убрала рабочее место:

11) запрещается нахождение рабочих между перегородкой (стеной, штабелем и т.д.) и грузом при его подъеме и наводке на место укладки;

12) сигнальщик дает команду крановщику на подъем, убедившись в правильности строповки и отсутствии людей;

13) способ формирования штабелей должны быть отражены в технологической карте, а также применяемые машины и вспомогательные средства;

14) формировать штабель при нахождении рабочих на штабеле следует послойно по всей его площади;

15) высота слоя штабеля при ручной укладке груза не должна превышать 1,5 м;

16) запрещается разбирать штабель путем выборки грузовых мест нижнего яруса;

17) при нахождении рабочих на штабеле, трубы необходимо укладывать следующим образом: трубы диаметром от 200 до 1000 мм – в штабель высотой до 4 м, а трубы диаметром более 1000 мм до 6 м;

18) трубы укладывают в седло, при этом в нижнем ярусе штабеля крайние трубы необходимо укладывать плотно к надежным упорам и по три трубы с обеих сторон (концов) штабеля скреплять между собой (струбцинами или канатом), способ скрепления труб должен исключать возможность их перекатывания;

19) при формировании штабеля, когда на нем нет рабочих, высота штабеля ограничивается техническими возможностями механизмов. В этом случае ограждающие устройства и упоры, а также число скрепляемых труб в нижнем ряду должны быть рассчитаны;

20) трубы разного диаметра разрешается складировать в один штабель только при укладке штабеля между ограждающими устройствами и не выше их габаритной высоты;

21) выше ограждающих устройств могут укладываться трубы одного диаметра;

22) запрещается находиться в местах погрузочно-разгрузочных работ лицам, не имеющим прямого отношения к этим работам;

23) не допускается нахождение людей и передвижение транспортных средств в зоне возможного падения грузов при погрузке и разгрузке с подвижного состава, а также при перемещении грузов подъемно-транспортным оборудованием;

24) образование штабеля из труб без опорных стоек производят на подкладках, к концам которых крепят упорные клинья сечением 200×300 мм

25) трубы нижнего ряда в количестве 5-6 с каждой стороны штабеля увязывают проволокой диаметром 6 мм в две нити, на укрепленный нижний ряд укладывают последующие, трубы второго и последующих рядов укладываются в “седло” образуемое двумя трубами нижнего ряда;

26) допускается укладка в штабель труб различных диаметров. Трубы меньшей длины размешают в верхних рядах. Смещение верхнего ряда по отношению к нижнему не должно превышать 0,3 м;

27) территория предприятия должна быть благоустроена, ограждена, постоянно содержаться в частоте и порядке, оборудована знаками безопасности в соответствии с ГОСТ 12.4026-76;

28) территория предприятия должна быть ровной, ямы и другие углубления, устраиваемые для технических целей, следует плотно закрывать или надежно защищать;

29) погрузочно-разгрузочные работы следует выполнять в соответствии с разработанными на предприятии технологическими картами производства работ и они должны содержать требования безопасности при работе данного вида;

30) площадка для складирования труб должна быть очищена от мусора и снивелирована;

31) запрещается разборка штабеля, имеющего несколько ярусов складирования труб разного диаметра и длины, ручным способом, а только производится автоматически грузозахватным устройством;

32) при разборке штабеля запрещается брать зажатый груз из нижних рядов штабеля, пока не разобран верхний ряд.

8. Разработка алгоритмической схемы и построение дерева событий

9. ЗАПИСЬ ФУНКЦИИ АЛГЕБРЫ ЛОГИКИ (ФАЛ) НА ОСНОВЕ ПОСТРОЕННОГО «ДЕРЕВА СОБЫТИЙ»

А=1-(1-Х₂)*(1-Х₃)*(1-Х₄)_*(1-N)*(1-Х₅)

N=1-(1-Х₆)*(1-Х₇) =1-(1-0,5)*(1-0,9)=1-(0,5*0,1)=0,95

A=1-(0,1*0,1*0,1*0,05*0,1=1-0,000005=0,999995=1

В=1-(1-Е)*(1-F)=0,424*0?964=0,591

E=Х₁₀*Х₁₁*Х₁₂*Х₁₃*Х₁₄*Х₁₅*К=1*1*1*0,8*0,8*0,9*1=0,576

К=1-(1-Х₁₇)*(1-Х₁₈)=1

F=1*(1-P)*(1-X₁₆)*(1-R)=0,02*0,3*0,19=0,036

P=1*(1-X₂₁)*(1-X₂₂)=0,2*0,1=0,98

R=Х₁₉*Х₂₀*M=1*1*0,81=0,81

M=Х₂₃*Х₂₄=0,9*0,9=0,81

С=1-(1-Х₈)*(1-Х₉)=1

ВНС=А*В*С*Х₁=1*0,591*1*1=0,591

ФАЛ=Х₁*А*В*С

А=Х₂+Х₃+Х₄+Х₅ +N

N=Х₆+Х₇

В=E+F

E=Х₁₀*Х₁₁*Х₁₂*Х₁₃*Х₁₄*Х₁₅*K

K=Х₁₇+Х₁₈

F=Х₁₆+P+R

P=Х₂₁+Х₂₂

R=Х₁₉*Х₂₀*M

M=Х₂₃*Х₂₄

С=Х₈+Х₉

10. РАНЖИРОВАНИЕ ИСХОДНЫХ СОБЫТИЙ «ДЕРЕВА» ПО ЧИСЛУ МКК

Проранжируем исходные события «дерева» по числу МКК, в которые входят эти исходные события. Отметим, что чем чаще встречается данное исходное событие, тем больше его вклад в вероятность отказа системы.

У=Х*(Х₂+Х₃+Х₄+Х₅+Х₆+Х₇)*(Х₁₀*Х₁₁*Х₁₂*Х₁₃*Х₁₄*Х₁₅*(Х₁₇+Х₁₈)+(Х₁₆+Х₂₁+Х₂₂+(Х₁₉*Х₂₀*Х₂₃*Х₂₄)*(Х₈+Х₉)

Х1- 1 РАНГ (встречается во всех событиях)

B=Х₁₀*Х₁₁*Х₁₂*Х₁₃*Х₁₄*Х₁₅*К_Х17+Х18 +(Х₁₆+Х₂₁+Х₂₂)*R

К-2 РАНГ, Х₁₇+Х₁₈- встречается 6 раз

Х₁₀Х₁₇+Х₁₀Х₁₈+Х₁₁Х₁₇+Х₁₁Х₁₈+Х₁₂Х₁₇+Х₁₂Х₁₈+Х₁₃Х₁₇+Х₁₃Х₁₈+Х₁₄Х₁₇+Х₁₄Х₁₈+

Х₁₅Х₁₇+Х₁₅Х₁₈

С=Х₈++Х₉, 3 РАНГ, (встречается 1 раз)

Х₁- наличие учетчицы на площадке; (1).

A-организационные ошибки (управление)

Х₂-отсутствие контроля начальником участка после окончания работ; (0,9);

Х₃- отсутствие контроля со стороны стропальщика и крановщика; (0,9);

Х₄-отсутствие целевого инструктажа;(0,9);

Х₅- отсутствие отметки в наряде задания; (0,9).

N – отсутствие контроля:

Х₆- отсутствие начальника; (0,5);

Х₇- невыполнение служебных обязанностей; (0,9);

Поиск по сайту: