Анамнез жизни

Кафедра факультетской педиатрии

С курсом детских болезней лечебного факультета

Зав.кафедрой: член-корреспондент РАМН,

Доктор мед. наук, профессор,

Огородова Л.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 4 курса

Лечебного факультета

группа 1022 Е.С. Репина

Преподаватель: к.м.н. Федотова М.М.

Томск – 2013г.

Паспортная часть.

Ф.И.О. больной: Сергеев Артем

Возраст: 2 года (4.04.2012)

Место жительства: с. Моряковка

Госпитализация: плановая госпитализация, направление от участкового педиатра с. Моряковка

Дата поступления в клинику: 11.04.2014

Дата выписки из клиники:

Диагноз направления: рахит. ОРЗ

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Д - зависимый рахит 1 тип, ΙΙΙ степени тяжести, период разгара, подострое течение. Гипотрофия ΙΙΙ степени.

Сопутствующее заболевание:

Простой бронхит

Лямблиоз.

Жалобы при поступлении:

Мать жалоб на неудовлетворительное состояние ребенка не предъявляет, считает, что нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту и ребенок в целом здоров.

Анамнез настоящего заболевания.

(anamnesis morbi)

Артем поступил в Областную детскую больницу 11.04.2014. Был направлен на плановую госпитализацию участковый педиатром С. Моряковка.

До года находился под наблюдением участкового педиатра. Вес набирал плохо. Задержка физического развития.

Профилактика рахита проводилась поздно (в декабре 2012 г., на тот момент ребенку было 8 месяцев), не регулярно.

Вскармливание до 6 месяцев - грудное молоко. Прикорм (соки, пюре) с 3-х месяцев. В 6 месяцев - вскармливание смесью Малютка. К году был переведен на общий стол.

Врач, обращал внимание матери на то, что после года ребенок стал мало набирать в весе, предлагал госпитализироваться для более полного обследования. Мать от госпитализации отказывалась.

28.03.14 на плановом осмотре в 2 года участковый педиатр ставит диагноз «нарушение обмена веществ, рахит ΙΙΙ степени, гипотрофия, гипосомия». Дано направление на плановую госпитализацию в ОДБ г. Томска.

12 апреля появился кашель сухой, насморк, затруднение носового дыхания. При аускультации дыхание жесткое, сухие хрипы по всем полям. Мать связывает заболевание с перенесенным накануне переохлаждением. В ОДБ назначено лечение: Аскорил 1 ч.л. 3 р\день, Називин по 1-2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день, Мирамистин в раза в зев, Беродуал 0,25 мл 2 р\день, глюконат кальция по 1\2 таблетки 3 раза в день.

На момент курации – кашель продуктивный, мокроту ребенок сглатывает, насморка нет, носовое дыхание свободно. При аскультации – дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы.

Анамнез жизни.

(anamnesis vitae)

Поиск по сайту: