|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
И с т о р и я б о л е з н и
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение Высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Методическое пособие по клиническому обследованию больных и написанию академической истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней
для студентов 2-3-го курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов
Краснодар, 2014 год ЦДК 616 (091): 378.661. (07.07) Составители: доцент Ионов А.Ю., доцент Шевченко О.А., ассистент Крючкова И.В., ассистент Демишева Т.А., ассистент Бочарникова М.И., ассистент Непсо А.А., ассистент Кузнецова Е.А., ассистент Резванова Ю.А., ассистент Панченко Д.И. ст. лаборант Оджахонян Н.Б.
Научный редактор: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, доктор медицинских наук, профессор Адамчик А.С.
Рецензенты:
Методическое пособие по клиническому обследованию больных и написанию академической истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней. – Краснодар – 2013 г.
Методическое пособие предназначено для оказания помощи студентам 3-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов в обследовании больных, выявлении ведущих симптомов заболеваний внутренних органов, объединении их в клинические синдромы и оформлении академической истории болезни.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол №______ от_________
© Кубанский государственный медицинский университет Министерство здравоохранения российской федерации Кубанский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой ___________________ Преподаватель___________________
И с т о р и я б о л е з н и _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, возраст больного)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание ____________________________________ Осложнения основного заболевания _________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________
Куратор - студент ___ курса ___ группы Время курации: с ________ по _______ Оценка за содержание ______________ Оценка за оформление _____________ Подпись преподавателя _____________
С Х Е М А И С Т О Р И И Б О Л Е З Н И
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Пол _________________________________________________________ 3. Возраст ______________________________________________________ 4. Национальность _______________________________________________ 5. Семейное положение ___________________________________________ 6. Образование ___________________________________________________ 7. Профессия ____________________________________________________ 8. Место работы и занимаемая должность ____________________________ 9. Домашний адрес _______________________________________________ 10. Дата поступления в стационар _________________________________ 11. Дата выписки __________________________________________________ 12. Кем направлен больной __________________________________________ 13. Диагноз направившего учреждения ________________________________ 14. Диагноз при поступлении ________________________________________ 15. Паспорт, серия и номер____________________________________________ 16. Страховой полис, серия и номер____________________________________ 17. Больничный лист с_________________по____________________________
I. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО: 1. Жалобы больного, предъявляемые при поступлении в клинику. Вначале выясняют основные или активные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и высказываются им в ответ на вопрос “На что Вы жалуетесь?” или “Что Вас беспокоит?”. При этом дается подробная характеристика каждой из них, включая тщательный анализ основных болезненных явлений, их локализацию, интенсивность, качество или характер, иррадиацию, причины появления, чем купируются и пр. Если возможно, лучше записывать слова самого больного: “У меня болит желудок, я чувствую себя плохо”. Иногда больные не предъявляют явных жалоб, а излагают цель госпитализации: “ Я пришла для прохождения очередного осмотра ” или “ Меня госпитализировали для полноценного обследования сердца”. Далее необходимо целенаправленно расспросить больного о функциях всех органов и систем с целью выявления дополнительных жалоб. При отсутствии таковых в истории болезни делается запись “жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет ”. В ходе беседы следует составить для себя представление о душевном состоянии и личности больного. Для облегчения опроса далее приводится характеристика (детализация) жалоб по системам.
В. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: АППЕТИТ: хороший, средний, повышенный, извращенный, отсутствует, отвращение к пище (какой - мясо, жиры и др.), боязнь приема пищи. НАСЫЩАЕМОСТЬ: нормальная, быстрая, постоянное болезненное ощущение голода. ЖАЖДА: частота и количество выпиваемой жидкости (в сутки). ОЩУЩЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА: боли, сухость во рту, слюнотечение, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый), извращение или отсутствие вкусовых ощущений, чувство жжения в языке, слизистой ротовой полости. ЖЕВАНИЕ: боли при жевании, хорошо ли пережевывает пищу. ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: свободное, затрудненное, болезненное; прохождение какой пищи затруднено (жидкой, твердой). Связь этих нарушений с качеством пищи или с психоэмоциональными факторами. ИЗЖОГА: выраженность, время появления, зависимость от характера пищи, чем купируется. ОТРЫЖКА: пустая (воздухом), пищей, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, зависимость от характера пищи, время появления, интенсивность, продолжительность. ИКОТА: как часто возникает, ее продолжительность. ТОШНОТА: условия появления (натощак, после приема пищи, при езде и резких поворотах головы), сопровождается ли слюнотечением, рвотой, слабостью, головокружением. РВОТА: натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный отрезок времени), зависимость от характера пищи; при перемене положения тела. Количество и характер рвотных масс: только что съеденной пищей, кислой жидкостью со слизью, остатками пищи, съеденной накануне. Наличие крови: алой, темной, цвета кофейной гущи, сгустков крови. Запах: кислый, гнилостный, каловый, без запаха. Предшествовала ли рвоте тошнота, связь с болью в животе, наступает ли облегчение после рвоты. БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация (в эпигастрии, правом или левом подреберьях, опоясывающие, в правой, левой подвздошной, паховой областях, в околопупочной зоне, по всему животу и т.д.), иррадиация, характер (постоянные, периодические, схваткообразные, тупые, острые, колющие, распирающие, в виде приступов или постепенно нарастающие и т.д.), интенсивность (сильная, слабая, очень сильная), отношение к приему пищи (ранние, поздние, голодные, ночные, не связанные с приемом пищи), зависимость от характера пищи (грубая, острая, жирная, жареная, соленая и т.д.), продолжительность, что облегчает боль (прием пищи, применение тепла, холода, вынужденное положение больного, рвота, прием медикаментов). Не появляется ли после приступа желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул. ВЗДУТИЕ ЖИВОТА: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления, чем сопровождается (болями, ощущениями урчания, отхождением газов). Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.01 сек.) |