|
|||||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ЗОНЫ ГИПЕРЕСТЕЗИИγ. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА: ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ:
ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА: в сантиметрах (во 2-м межреберьи) ПОПЕРЕЧНИК И ДЛИННИК СЕРДЦА: в сантиметрах (сопоставить с должными величинами). Соответственно, рост (в см)/10 - 4; рост (в см)/10 - 3 КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА - нормальная, митральная, аортальная, трапецивидная.
ε. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: Аускультация сердца проводится в положении больного лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, после дозированной физической нагрузки. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ: (в каждой из пяти точек выслушивания) а) ритм правильный, аритмии (экстрасистопия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, дыхательная аритмия); б) частота в 1 минуту (норма, тахикардия, брадикардия); в) звучность (звучные, приглушены, громкие); г) изменения 1 и 2 тонов, усиление (акцент), ослабление, расщепление, раздвоение, хлопающий характер, металлический оттенок, полифония тонов; д) патологические ритмы: “ перепела ”,“ галопа ”; (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический), маятникоооразный, эмбриокардия. ХАРАКТЕР ШУМОВ (по точкам выслушивания): а) их отношение к фазам сердечной деятельности (систолической, мезо-, протодиастолической, пресистолической); б) характер шумов (дующий, пилящий, музыкальный и др.); в) интенсивность по шестибальной шкале Фримена-Левайна (при I степени шум выслушивается лишь в эпицентре после некоторого периода адаптации, при II степени - сразу без адаптации, при III степени - через тыльную поверхность ладони, приложенной в эпицентр шума, при IV степени - на запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при V степени - на предплечье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при VI степени - через оставленную между грудной клеткой и фонендоскопом воздушную подушку); г) тембр (высокий, низкий, грубый, мягкий); д) продолжительность (короткий, длинный, нарастающий убывающий); э) места наибольшей интенсивности при выслушивании, пути распространения шумов, их изменение при физической нагрузке, в зависимости от положения тела и от задержки дыхания (на вдохе или на выдохе). ж) внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальные, кардиопульмональные (локализация, интенсивность, продолжительность, связь с фазами дыхания, усиление при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед). ζ. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: ОСМОТР АРТЕРИЙ: выпячивание и видимая пульсация сонных ("пляска каротид"), височных, в яремной ямке и артериях конечностей. Извилистость артерий.Капиллярный пульс Квинке. ОСМОТР ВЕН: наполнение вен шеи и других областей, венный пульс (не выражен, положительный, отрицательный), наличие местного венозного застоя в виде коллатералей (на шее, грудной клетке, передней и боковых поверхностях живота, конечностей), варикозное расширение периферических вен. ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ: эластичность, извилистость, узловатость, уплотнение, характер пульсации височных, сонных, плечевых, бедренных и др. артерий (сравнение с обеих сторон), а также дуги и брюшного отдела аорты. Определение симптома жгута и "щипка". АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ: а) синхронность на обеих руках; б) ритм (ритмичный, неритмичный); в) частота в 1 минуту, наличие дефицита пульса; г) напряжение (напряженный, нормального напряжения, мягкий); д) наполнение (полный, пустой); е) величина (нормальный, высокий, малый, нитевидный, перемежающийся и др); ж) форма (скорый, медленный, парадоксальный и др.). ПАЛЬПАЦИЯ ВЕН: уплотнения и болезненность вен с точным указанием вены и протяжения уплотнения или болезненности. АУСКУЛЬТАЦИЯ СОННЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, выслушивание яремной ямки (шум волчка). Определение артериального давления по методу Короткова (систолического, диастолического, пульсового) на плечевых артериях, а при необходимости и на бедренных артериях. Г. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ: α. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА: ЗАПАХ: обычный, гнилостный, каловый, аммиака, "прелых яблок" и др. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГУБ, ЩЕК, НЕБА: цвет (розовая, бледная, гиперемированная), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, лейкоплакия. ДЕСНЫ: окраска (розовые, бледные, гиперемированные), разрыхленные, изъязвленные, некрозы, кровоточивость, серая кайма. ЗУБЫ: форма, количество (сколько недостает, на какой челюсти и какие), подвижность, кариозные изменения, протезы и пр. ЯЗЫК: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), выраженность сосочков, их атрофия. Малиновый язык, лакированный язык. Припухлость языка, наличие эрозий, язв, трещин, рубцов. ЗЕВ: нормальной окраски, краснота, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты. МИНДАЛИНЫ: величина (нормальные, гипертрофированные), окраска, консистенция (рыхлые), припухлость, налеты (с подробным описанием), состояние лакун. β. ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ОСМОТР ЖИВОТА: КОНФИГУРАЦИЯ ЖИВОТА (в положении стоя и лежа): обычная, неправильная (вздут, втянутый, "лягушачий", ладьевидный, уплощен, отвисший, асимметричный, увеличенный), наличие видимого на глаз выбухания той или иной области живота. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при спокойном дыхании и при натуживании (в области белой линии, в области пупка и пр.). ВЕНОЗНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ: вокруг пупка ("голова медузы"), по боковым поверхностям живота. ВИДИМАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА: отсутствует, определяется (указать локализацию). СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: наличие гиперемии кожи, пигментации, рубцов, полос (разрывы подкожной клетчатки). УЧАСТИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: равномерное, неравномерное, не участвует в акте дыхания. ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА НА УРОВНЕ ПУПКА. Объем живота (в см.) на уровне пупка (стоя). АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: Выслушивание кишечных шумов, выявление шума трения брюшины над печенью и селезенкой. Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: ХАРАКТЕР ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧНИКОМ: тимпанический, притупленный, тупой (с указанием локализации). ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: локализация и степень выраженности болезненности при перкуссии по Менделю. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЖЕЛУДКА по разнице кишечного и желудочного тимпанита и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска натощак и после еды). ВЫЯВЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: перкуссия в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку, а также определение феномена флюктуации. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: определяют степень напряжения передней брюшной стенки (мягкий, умеренно напряженный, выявление мышечной защиты, слабых мест - пупочные, паховые кольца, расхождение мышц), наличие зон повышенной кожной чувствительности и наличие местной или разлитой болезненности. Выявляют грубые анатомические изменения (увеличение печени, селезенки, опухолевидные образования), симптом Щеткина-Блюмберга, пульсацию брюшной аорты. ГЛУБОКАЯ, МЕТОДИЧЕСКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ, ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. Последовательно пальпируют сигмовидную кишку, слепую, терминальный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отрезки толстой кишки, большую и малую кривизну желудка, привратник, поперечно-ободочную кишку. Подробно описывают пальпируемые отделы: топография, форма, диаметр, консистенция (плотная, эластичная), поверхность (гладкая, бугристая), наличие инфильтратов, смещаемость (в см.), наличие или отсутствие болезненности, возникающие при пальпации, звуковые явления (урчание, переливание, плеск). При обнаружении опухолей или инфильтратов указать их локализацию, величину, конфигурацию, консистенцию, подвижность, болезненность. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ: ОСМОТР: выпячивание в правом подреберье (ограниченное или разлитое), пульсация области печени. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: определение размеров печени по Курлову. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: степень увеличения печени (в см. от края реберной дуги), характер ее нижнего края (острый, закругленный, неровный), консистенция (эластичная, мягкая, плотная, каменистая), состояние поверхности (гладкая, шероховатая, бугристая), болезненность. Баллотирующая пальпация при асците (выявление симптома "плавающей льдинки"). АУСКУЛЬТАЦИЯ: выявление шума трения брюшины, тихого венозного шума, дующего систолического шума, иррадиируюшего из области сердца. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: если пальпируется, указать его размеры, консистенцию, смещаемость, болезненность. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ: Мерфи, Курву-азье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, болезненность в точке Боаса. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ: ОСМОТР: выпячивание в области левого подреберья. ПАЛЬПАЦИЯ (в положении на спине и на правом боку): при положительном результате указать степень увеличения (в см. от края реберной дуги), консистенцию, характер прощупываемого края, состояние поверхности, болезненность, ощущение трения. ПЕРКУССИЯ: определение продольного и поперечного размеров селезенки в см. АУСКУЛЬТАЦИЯ: определение шума трения брюшины. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПАЛЬПАЦИЯ (поверхностная и глубокая): определить прощупываемость, форму, размеры, консистенцию, наличие узлов, смещаемость, болезненность. Д. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ОСМОТР ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: не изменена, сглаживание контуров, выбухание, припухлость области почек, гиперемия кожи. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ ПОЧЕК: напряжение поясничных мышц, их болезненность. БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК (лежа и стоя): определить увеличение или опущение, форму, величину, консистенцию, степень подвижности, болезненность. ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: верхняя граница, наличие опухолевидных образований, болезненность. ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ: болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек. Определение симптома Пастернацкого с обеих сторон, перкуссия мочевого пузыря. Е. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (осмотр и пальпация): локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность. При увеличении - указать ее степень. Глазные симптомы: Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха, Жоффруа, пучеглазие. Тремор пальцев вытянутых рук. ВТОРИЧНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ: соответствие их состояния возрасту и полу больного, явления феминизации, маскулинизации. НАРУШЕНИЯ РОСТА, ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА: акромегалия, увеличение или уменьшение роста, лунообразное лицо и пр. ИСХУДАНИЕ, ОЖИРЕНИЕ: степень выраженности, преимущественная локализация. Ж. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ: ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, бред, галлюцинации), ориентировка в месте и времени (сохранена, нарушена), внимание (устойчивое, направленное), память на текущие и прошлые события (сохранена, нарушена). Речь ее последовательность и правильность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его характер и устойчивость (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и пр.). Аффекты. Суицидальные мысли и настроения. ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. Обоняние, острота зрения, ширина, равномерность и реакция зрачков на свет, аккомодация, конвергенция, диплопия. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек. Чувствительность кожи лица. Роговичный рефлекс. Функция мимических мышц. Острота слуха. Вестибулярные расстройства. Бульбарные симптомы (нарушение речи и глотания). ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: тонус и трофика мышц. наличие центральных и периферических параличей, координация движений. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Вазомоторные, трофические, секреторные нарушения. Дермографизм. Расстройства функции тазовых органов. III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Оценка результатов расспроса и объективного исследования проводится в следующем порядке. 1. Выделение и группировка по общности происхождения симптомов, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма. 2. Определение наиболее пораженной из них. 3. Выявление в анамнезе сведений, подтверждающих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое; рецидивирующее, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.). 4. Формулировка предположительного (предварительного) диагноза: А. Основное заболевание ____________________________________________ Б. Осложнения основного заболевания_________________________________ В. Сопутствующие заболевания_______________________________________
IV. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ: План обследования составляется индивидуально для каждого больного с учетом характера основного заболевания в следующей последовательности: 1. Лабораторно-клинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические. 2. Рентгенологические. 3. Функционально-инструментальные: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, реография, исследование функции внешнего дыхания и пр. 4. Радионуклидные. 5. Эндоскопические. 6. Прочие. В план обследования могут быть включены новейшие методы, которые еще не нашли широкого клинического применения. При этом необходимо аргументировать необходимость использования каждого дополнительного метода исследования, кроме обязательных для всех больных (общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана или МСР, сахар крови). В этом же разделе указывается на необходимость консультаций врачей других специальностей. V. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА: 1 Привести в динамике (при поступлении, в течение лечения и при выписке) результаты фактически выполненных лабораторно-инструментальных исследований и записи консультантов. 2 Выделить (подчеркнуть) патологические изменения. 3 Дать интерпретацию результатов дополнительного параклинического обследования. VI. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (ВЫДЕЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО): В этом разделе проводится анализ анамнестических, клинических и лабораторно - инструментальных данных. При этом: 1. Выделяются ведущие, наиболее характерные и выраженные признаки болезни (симптомы). 2.Проводится группировка выявленных симптомов заболевания в диагностические синдромы (группа признаков, имеющих общий механизм возникновения); выделяются из них ведущие (например: синдром артериальной гипертонии, синдром стенокардии 3 ф.кл., синдром нарушения кровообращения 2 А класса, синдром нарушения ритма и др.). 3.Полученные результаты диагностического процесса оформляются в виде таблицы. На левой половине страницы группируются все выявленные симптомы, справа - синдромы (в скобках составляющие его симптомы по номерам).
VII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: При обосновании окончательного клинического диагноза следует учесть результаты клинического обследования, сделанного ранее на основании жалоб, анамнеза и данных объективного исследования по системам органов. После этого, внести коррекцию в соответствии с полученными результатами дополнительных лабораторно - инструментальных исследований в предварительный диагноз. При окончательной постановке клинического диагноза необходимо использовать выявленные симптомы заболевания, сгруппированные в основные диагностические синдромы. Формулировка клинического диагноза должна быть полной, отражающей этиологический и патогенетический компоненты заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, функциональное состояние пораженных органов и систем. Окончательный клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний формируется в соответствии с общепринятой классификацией.
VIII. ЛЕЧЕНИЕ: 1. Сформулировать основные задачи лечебных мероприятий (этиологический принцип): а) режим; б) диета; в) лекарственные препараты; г) физические методы (ФТЛ, ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение). В заключении привести полные прописи (рецепты) лекарственных средств, назначенных больному (с кратким обоснованием цели их назначения и механизма действия).
IX. ДНЕВНИК: Дневник должен содержать следующие сведения о больном: 1. Динамику течения болезни (за сутки, несколько дней). 2. Оценку врачом состояния больного (улучшение, ухудшение, тяжелое, средней тяжести и др.). 3. Результаты новых дополнительных исследований и их оценка. 4. Данные консультаций специалистов и обходов (профессора, доцента, зав. отделением). 5. Переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств. 6. Обоснование изменения диагноза и лечения. 7. Ежедневно указывается пульс, частота дыхания, АД, лечебные назначения. Дневниковые записи необходимо представить за 3 дня (при поступлении, в середине курса лечения и на день выписки). X. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ: На температурном листе единой установленной формы (см. больничный бланк) ежедневно в течение всего срока лечения (до окончания курации) графически отмечают: а) температуру тела (утром и вечером) - синим цветом; б) частоту пульса (дефицит пульса в 1 мин) - красным цветом; в) дыхание, частоту в 1 мин. - зеленым цветом; г) артериальное давление - желтым. Кроме того, при заболеваниях сердца, почек, сахарном диабете,а также при наличии отеков, асцита, при применении мочегонных препаратов ежедневно измеряется и регистрируется количество выпитой жидкости и суточный диурез, и эти данные выносятся на температурный лист. В верхней части температурного листа выносятся основные лечебные назначения, например: строфантин, сустак, пенициллин и др. с указанием дозы и способа введения. XI.ЭПИКРИЗ: При выписке больного из станционара оформляется выписной эпикриз, содержащий в краткой форме все сведения о пребывании больного в станционаре, в том числе краткое обоснование клинического диагноза, характер лечения и его эффективность с учетом особенностей течения заболевания, а также рекомендации лечащему врачу в поликлинике по дальнейшему лечению; о возможности трудовой деятельности в быту и обществе (или же о направлении больного на врачебно - трудовую экспертизу для определения группы инвалидности или продления больничного листа); характеристика предполагаемого прогноза относительно здоровья, трудоспособности и жизни в будущем с учетом течения заболевания у данного больного (на момент выписки). (Выписной эпикриз выдается больному при выписке из больницы и предназначается для участкового терапевта поликлиники, где наблюдается больной). XII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: Это учебники, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, с указанием автора, названия, года издания, страницы. Образец записи: 1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М: Медицина, 1989. - 512с.
Дата__________ Подпись куратора Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.02 сек.) |