|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Й. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI): В этом разделе следует ясно, в хронологической последовательности, указать те симптомы, которые заставили больного обратиться за помощью. Информация исходит от больного, однако систематизировать и упорядочить ее должны Вы сами. История настоящего заболевание должна отражать время возникновения болезни и динамику её развития от первых симптомов до момента поступления больного в клинику. Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением настоящего заболевания. Постараться выяснить предполагаемые причины его возникновения (инфекции, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нарушение питания, переохлаждение, отравление, без видимой причины и т.д.). Подробно описать когда, с каких болезненных явлений и как (внезапно, остро, постепенно) началось заболевание. Указать, обращался ли за медицинской помощью, какие обследования проводились, какие диагнозы устанавливались, какие медикаменты и лечебные методы применялись, какова была их эффективность, отмечалось ли побочное действие (антибиотиков, гормонов, противовоспалительных средств). Далее подробно, в хронологическом порядке описать динамику симптомов заболевания, диагностические и лечебные мероприятия и их результаты до момента настоящего обследования больного. По возможности при этом используется медицинская документация (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, результаты параклинических обследований). Необходимо уточнить длительность, характер и эффективность лечения в прошлом, включая амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение. Выяснить, находился ли больной под диспансерным наблюдением. Привести данные о влиянии заболевания на трудоспособность больного, имел или имеет ли группу инвалидности. Отношение больного к болезни. Самооценка состояния в связи с развитием болезни. Психологические переживания в связи с болезнью, отношение к обследованию и лечению. Следует отметить такие симптомы, которые больной отрицает (отсутствие некоторых симптомов может помочь при дифференциальной диагностике). В заключение дается детальная характеристика последнего ухудшения состояния, его причины и обоснование госпитализации (для уточнения диагноза, стационарного лечения, по жизненным показаниям, для проведения экспертизы состояния здоровья).
К. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: ЖАЛОБЫ: жжение, зуд кожных покровов и слизистых оболочек; - высыпания на коже различного характера; - внезапный отек каких-либо частей тела; - зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа, внезапный насморк с водянистыми выделениями; - ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь; - боли в мышцах и суставах; - приступы удушья, временное затруднение дыхания в покое, стеснение в груди, отсутствие ощущения глубины вдоха и выдоха; - сердцебиение, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, в голове, конечностях), боли в области сердца; -ощущение дискомфорта, боли в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, внезапная тошнота, рвота, понос, запор, связанный с определенной пищей; - пароксизмальная полиурия; -чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, психоэмоциональное возбуждение; -повышение температуры тела, не связанное с простудой или инфекцией. ВЛИЯНИЕ НА РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ЕГО ОБОСТРЕНИЯ: факторов окружающей среды (времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, купания): -физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (указать каких именно), определенного места (дома, на работе и т д.); - различной пищи (мяса, рыбы, ягод, фруктов, грибов, орехов, чая, кофе, какао и других продуктов); - различных запахов (цветов, пыльцы трав, деревьев, сена, косметики); -контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом, -беременность, менструации, кормление ребенка. РЕАКЦИЯ БОЛЬНОГО: на введение лекарственных средств, вакцин, сывороток, возникновение инфильтратов после инъекций лекарств; - на контакты с химическими веществами (указать), косметическими и моющими средствами, репеллентами; - на укусы насекомых. ЭФФЕКТЫ от применения антигистаминных, антисеротониновых, десенсибилизирующих препаратов, глюкокортикоидных гормонов. ИСТОРИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (если оно является сопутствующим): время появления жалоб, характерных для аллергии, причины возникновения, связь с факторами, перечисленными выше. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (больного или его родственников): бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы. дерматит, сывороточная болезнь, аллергическая ринопатия, экзема, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Указать наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, гинекологические заболевания и пр.).
Л. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE): БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: место рождения, в какой семье вырос. Где, в каких условиях рос и развивался. Перечислите детские болезни, инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, скарлатина, полиомиелит, ветряная оспа). Учеба в школе (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии). Образование, специальность. У подростка узнать его намерения по выбору профессии или продолжению образования. Особенности местности, где родился и проживал больной (климат, наличие эндемических болезней и пр.). ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: когда начал работать, характер и условия работы, наличие профессиональных вредностей в прошлом Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Положение тела при работе (свободное, специальное), характер и интенсивность мышечных усилий, концентрация внимания. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего места (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, освещенность, запыленность, шум, вибрации, контакт с токсическими и вредными веществами). Продолжительность рабочего дня и перерывов, сверхурочные работы. Использование выходных дней, трудового отпуска. Бывают ли конфликты на работе, их причины и характер. БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ: жилплощадь и число проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, санитарные условия. Численность семьи и общий бюджет; бывают ли конфликты в семье. ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ: питается дома или в столовой; характер принимаемой пищи, регулярность и частота приема, сухоядение, излишества в приеме пищи, примерное меню в течение недели, дня. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, пребывание на воздухе (регулярность, частота); занятия физкультурой и спортом; как проводит досуг. ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ (вредные привычки): а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет (папирос) в сутки, курение натощак, ночью, что курит; б) употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто, какие именно (сухие, крепленые вина, водка, суррогаты алкоголя и пр.), в каком количестве, как переносит; в) прочие вредные привычки; г) наркомания, токсикомания. СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ: а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушения менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса; б) начало половой жизни; в) замужество и женитьба (в каком возрасте); г) количество беременностей и их течение у больной, были ли «выкидыши», аборты (по медицинским показаниям, по социальным соображениям), количество родов, сколько детей в настоящее время; д) половые извращения. СЛУЖБА В АРМИИ (у мужчин), если не был на военной службе, то по какой причине. Пребывание на фронте. Наличие ранений и контузий. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ БОЛЕЗНИ. ТРАВМЫ, ОПЕРАЦИИ. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику. Указать возраст больного,год перенесенного заболевания, его длительность, тяжесть, осложнения, проводившееся лечение (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно опросить о перенесенных инфекционных (гепатит, малярия), венерических заболеваниях, туберкулезе. Переносимость лечебных средств (медикаментов и пр.). Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители, была ли реакция на переливание. БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: Выяснить состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, наркомании, токсикомании, психические заболевания, нарушения обмена веществ, сахарный диабет. По возможности следует составить семейную родословную. Прочие сведения собирают в зависимости от характера заболевания и личности больного.
II. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: А. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО: ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО: выглядит соответственно своему возрасту; старше; моложе. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. ПОЛОЖЕНИЕ: активное, вынужденное, пассивное. ОСАНКА И ПОХОДКА: Описать особенности, если таковые есть. ГОЛОВА: форма, размеры, особенности черт лица (одутловатое, акромегалическое, микседематозное, лихорадочное и др.). ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: спокойное, живое, бодрое, возбужденное, безразличное, страдальческое, тоскливое, маскообразное, лицо Гиппократа, асимметрия лица. ГЛАЗА И ВЕКИ. (см. раздел «Эндокринная система») ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, неправильное. Конституционный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический). Состояние упитанности (удовлетворительное, пониженное, повышенное). Рост, масса тела, росто-весовой показатель:
Р·100 определяется по формуле ¾——, где Р - масса тела (кг) L L - рост (см)
Нормативы росто-весового показателя: 37-40 условных единиц. Индекс массы тела определяется по формуле:
Вес, кг (Рост, м) в квадрате
α. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ:
ЦВЕТ КОЖИ: телесный, бледный, розовый, красный (гиперемия), цианотичный (диффузный или акроцианоз), желтушный, землистый, смуглый, с бронзовым оттенком, гиперпигментация, депигментация, пятна, печеночные ладони. СЫПИ: локализация и характер (розеолы, везикулы, папулы, пустулы, эритема, "сосудистые звездочки", "бабочки" и др). КРОВОИЗЛИЯНИЯ: локализация, характер, выраженность. ВЛАЖНОСТЬ: нормальная, повышенная, сухая, шелушение. ЭЛАСТИЧНОСТЬ: нормальная, пониженная, повышенная. ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: пролежни, трофические язвы. РУБЦЫ: локализация, цвет, размеры, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями. ВОЛОСЫ: тип оволосения (мужской, женский), окраска, сухость, ломкость, выпадение. НОГТИ: форма, ломкость, истончение, утолщение, койлонихия СОСТОЯНИЕ И ОКРАСКА ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: цвет (бледный, розовый, цианотичный, желтушный), высыпания (локализация и характер). β. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА: СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ: умеренная, слабая, чрезмерная. Толщина складки в см. Равномерность развития подкожно-жирового слоя. Наличие липом и других подкожных опухолевидных образовании. ОТЕКИ: локализация, выраженность, консистенция (мягкие, глинистые, плотные), их температура (теплые, холодные), смещаемость. ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ: малозаметные, расширены (указать локализацию, выраженность, болезненность). γ. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: Осмотр и пальпация лимфатических узлов: околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, субпекторальных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных. При положительном результате указать их величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой, состояние кожи над ними (не изменена, гиперемирована, изъязвлена и др.). ε. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: ОБЩЕЕ РАЗВИТИЕ МУСКУЛАТУРЫ: хорошее, умеренное, слабое, атрофия, или гипертрофия мышц (общая, местная), уплотнения. ТОНУС: нормальный, пониженный, повышенный. МЫШЕЧНАЯ СИЛА: удовлетворительная, слабая, хорошая. БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при пальпации, при движении. ζ. КОСТНАЯ СИСТЕМА: ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТЬ СООТНОШЕНИЯ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА: деформации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей. Утолщения, искривления, периоститы, узуры, переломы костей. БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при ощупывали, поколачивании грудины, ребер, позвонков, трубчатых и плоских костей (указать локализацию). η. СУСТАВЫ: ИЗМЕНЕНИЯ КОНФИГУРАЦИИ: припухлость, утолщение, деформации, состояние кожных покровов над суставами (отечность, гиперемия, сыпь). Измерение окружности cycтавов в см. ИЗМЕНЕНИЯ МЕСТНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ: нормальная, пониженная, повышенная. БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при пальпации, при активных или пассивных движениях. Имеется ли при пальпации и движении хруст, флюктуация. ОБЪЕМ АКТИВНЫХ И ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ: ограничен (контрактура, анкилоз), не изменен, увеличен. ПОЗВОНОЧНИК: форма, степень подвижности, болезненность при пальпации, нагрузке и движении, искривления (указать степень лордоза, кифоза, сколиоза). θ. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА: ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ: справа и слева в подмышечных впадинах (утром и вечером). ОЗНОБЫ: характер, степень повышения температуры и продолжительность лихорадки, чем она сопровождается и как заканчивается (обильным потоотделением и др.). Б. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ: α. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: ДЫХАНИЕ ЧЕРЕЗ НОС: свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос, ощущение сухости в носу. Участие крыльев носа в дыхании. ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСА: количество (незначительное, умеренное, обильное), характер (густое, жидкое, прозрачное, гнойное, кровянистое, с запахом или без запаха, отделение корок). БОЛИ: при пальпации на местах лобных пазух и гайморовых полостей. ГОЛОС: громкий, чистый, сиплый, отсутствие голоса (афония). ГОРТАНЬ: форма, расположение, припухлость, болезненность. β. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), бочкообразная, рахитическая,воронкообразная и т. д.). Симметричность обеих половин грудной клетки, наличие выпячиваний или западений. Положение ключиц и лопаток (плотность их прилегания к грудной клетке, симметричность). Состояние над- и подключичных пространств (выраженность, симметричность). Состояние межреберных промежутков (нормальные, широкие, узкие: сглажены, выпячиваются, западают при дыхании), направление ребер (обычное, приближается к вертикальному или горизонтальному). Форма грудины, эпигастральный угол. Измерение окружности грудной клетки на уровне углов лопатки и 4 ребер спереди (при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе), определение дыхательной экскурсии грудной клетки. ТИП ДЫХАНИЯ: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 минуту. ГЛУБИНА И РИТМ ДЫХАНИЯ: нормальное, поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Биота), шумное (Куссмауля). Соотношение продолжительности вдоха и выдоха (экспираторная, инспираторная, смешанная одышка). УЧАСТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: нормальное, слабое, усиленное. Симметричность движения грудной клетки (равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЗАПАХ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА: обычный, гнилостный, яблочный, фекальный и пр. γ. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: болезненность трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода межреберных нервов (отметить болезненные места). Ощущение трения плевры. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: нормальная, повышенная, пониженная. ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ: неизмененное, ослабленное, усиленное (указать симметричность и локализацию изменений). ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШУМА ПЛЕСКА: определяется, не определяется. ε. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ. При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определить характер перкуторного звука: ясный легочный, притупленный, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный, металлический, тимпанический (с точным указанием границ измененного звука в вертикальном положении - по ребрам и межреберьям, в горизонтальном - по топографическим линиям). Оценить одинаковость или различие в звучании а симметричных местах. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: Определение границ легких справа и слева: а) высота стояния верхушек спереди (в сантиметрах над ключицей) и сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка); б) ширина полей Кренига в сантиметрах с обеих сторон; в) нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки справа, а слева, начиная с передней подмышечной линии; г) экскурсия нижнего края легких в сантиметрах (по средней подмышечной, лопаточной, а справа пo срединно-ключичной линиям); д) при экссудативном плеврите определить треугольники Раухфуса -Грокко, Гарлянда, линию Дамуазо, пространство Траубе. ζ. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ: ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное), жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное, амфорическое, металлическое, отсутствие дыхания (указать локализацию измененного дыхания). ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: сухие хрипы (дискантовые - высокие, свистящие, басовые - низкие, жужжащие), влажные хрипы (звучные, незвучные, мелко-, средне- или крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры, шум падающей капли, "шум плеска", плевроперикардиальный шум. Точно обозначить локализацию выслушивания каждого вида дыхательных шумов. БРОНХОФОНИЯ: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон, ослабленное или усиленное с одной стороны (указать локализацию найденных изменений). Шепотная речь (проводится, не проводится). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: Штанге, Генча.
В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: α. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца (сердечный горб). ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация (по отношению к левой срединно-ключичной линии), характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный, разлитой, куполообразный), высота (высокий, низкий), не определяется. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация (в области абсолютной тупости, распространяется в эпигастральную область), характер (выраженный, невыраженный). ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: локализация (2-е межреберье справа или слева от грудины, 3-е, 4-е межреберье слева от грудины и др.), характеристика (распространенность, отношение к фазам сердечного цикла). β. ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ: ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: а) локализация (указать межреберье и его отношение к левой срединно-ключичной линии); б) характер (положительный, отрицательный); в) ширина (в сантиметрах); г) высота (высокий, низкий); д) резистентность (нормальная, снижена, повышена); е) сила (нормальный, ослабленный, усиленный); ж) форма (куполообразный). СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, площадь распространения, сила. СЕРДЕЧНОЕ ДРОЖАНИЕ: локализация (у верхушки сердца, над аортой), характер (систолическое, диастолическое). Ощущение трения. ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ: при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе (указать ее выраженность). ПУЛЬСАЦИЯ ПЕЧЕНИ: истинная, передаточная (указать ее выраженность). Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.034 сек.) |