ИДЕНТИФИКАЦИЯ
|
эпид N
|
| Дата расследования
|
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Имя больного
| Адрес
|
|
Нас. пункт
|
| Район
|
| Область
|
|
Дата рождения
|
|
|
| Если дата рождения не известна - укажите возраст
|
| Пол
| М Ж
|
| день
| месяц
| Год
|
| мес.
|
|
|
РЕГИСТРАЦИЯ
|
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Дата госпитализации больного
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Название ЛПУ
| История болезни N
|
Клинический диагноз
| Врач (Ф.И.О.)
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ
|
Дата начала паралича
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Если больной умер, дата смерти
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ
|
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Какой вакциной привит?
| ОПВ
| ИПВ
| Комбинированная
|
Количество доз полиовакцины, полученных в ходе плановой иммунизации доз
| Не изв.
|
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации доз
| Не изв.
|
Дата последней прививки
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства
|
Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Паралич вялый (т.е. атонический)?
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
|
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
|
Была температура в начале заболевания (паралича)?
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Паралич асимметричный?
| Да
| Нет
| Не изв
|
Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития?
|
| Дней
| Не изв.
|
Место паралича:
| Лев. нога
| Да
| Нет
| Не изв.
| Дыхат. мускулатура
| Да
| Нет
| Не изв.
| |
| Прав, нога
| Да
| Нет
| Не изв.
| Мышцы шеи
| Да
| Нет
| Не изв.
| |
| Лев. рука
| Да
| Нет
| Не изв.
| Мышцы лица
| Да
| Нет
| Неизв.
| |
| Прав, рука
| Да
| Нет
| Не изв.
| Другое (укажите)
|
|
Паралич рук
| проксим.
| дистальный
| Оба
| Нет
| Не изв.
|
Паралич ног
| проксим.
| дистальный
| Оба
| Нет
| Не изв.
|
Пирамидные знаки
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Нарушение тазовых органов
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Расстройства чувствительности
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Походка паретическая
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Сухожильные рефлексы
| Не изменены
| Снижены
| Отсутствуют
|
Изменения ликвора:
| цитоз
| Да
| Нет
| Не изв.
|
белок
|
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии)
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт
| Да
| Нет
| Не изв.
|
Если да, укажите:
| с
|
|
|
| по
|
|
|
|
|
| день
| Месяц
| год
|
| день
| месяц
| Год
|
Если да, куда
| Страна
| Область
| Район
| Нас. Пункт
|
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней
| Да
| Нет
| Не изв.
|
СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА
|
Дата взятия первого образца
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Дата взятия второго образца
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
Расследование проводил
| подпись
|
|
Не забудьте провести осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая!
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |