|
ИДЕНТИФИКАЦИЯ
|
| эпид N
|
| Дата расследования
|
|
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Имя больного
| Адрес
|
|
| Нас. пункт
|
| Район
|
| Область
|
|
| Дата рождения
|
|
|
| Если дата рождения не известна - укажите возраст
|
| Пол
| М Ж
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| мес.
|
|
|
|
РЕГИСТРАЦИЯ
|
| Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Дата госпитализации больного
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Название ЛПУ
| История болезни N
|
| Клинический диагноз
| Врач (Ф.И.О.)
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ
|
| Дата начала паралича
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Если больной умер, дата смерти
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ
|
| Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Какой вакциной привит?
| ОПВ
| ИПВ
| Комбинированная
|
| Количество доз полиовакцины, полученных в ходе плановой иммунизации доз
| Не изв.
|
| Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации доз
| Не изв.
|
| Дата последней прививки
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства
|
| Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Паралич вялый (т.е. атонический)?
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
|
| Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
|
| Была температура в начале заболевания (паралича)?
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Паралич асимметричный?
| Да
| Нет
| Не изв
|
| Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития?
|
| Дней
| Не изв.
|
| Место паралича:
| Лев. нога
| Да
| Нет
| Не изв.
| Дыхат. мускулатура
| Да
| Нет
| Не изв.
| |
|
| Прав, нога
| Да
| Нет
| Не изв.
| Мышцы шеи
| Да
| Нет
| Не изв.
| |
|
| Лев. рука
| Да
| Нет
| Не изв.
| Мышцы лица
| Да
| Нет
| Неизв.
| |
|
| Прав, рука
| Да
| Нет
| Не изв.
| Другое (укажите)
|
|
| Паралич рук
| проксим.
| дистальный
| Оба
| Нет
| Не изв.
|
| Паралич ног
| проксим.
| дистальный
| Оба
| Нет
| Не изв.
|
| Пирамидные знаки
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Нарушение тазовых органов
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Расстройства чувствительности
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Походка паретическая
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Сухожильные рефлексы
| Не изменены
| Снижены
| Отсутствуют
|
| Изменения ликвора:
| цитоз
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| белок
|
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии)
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт
| Да
| Нет
| Не изв.
|
| Если да, укажите:
| с
|
|
|
| по
|
|
|
|
|
|
| день
| Месяц
| год
|
| день
| месяц
| Год
|
| Если да, куда
| Страна
| Область
| Район
| Нас. Пункт
|
| Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней
| Да
| Нет
| Не изв.
|
|
СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА
|
| Дата взятия первого образца
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Дата взятия второго образца
|
|
|
|
|
| день
| месяц
| Год
|
| Расследование проводил
| подпись
|
|
| Не забудьте провести осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая!
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |