АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом
| Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы
| | Ф.,И.,О. больного
|
| Эпид. N
|
| | Адрес
| | Район
|
| Субъект
|
| |
| День
| Месяц
| Год
| | Дата рождения*
|
|
|
| | Дата начала паралича
|
|
|
| | Дата взятия первого образца фекалий
|
|
|
| | Дата взятия второго образца фекалий
|
|
|
| | Дата отправки первого образца фекалий
|
|
|
| | Дата отправки второго образца фекалий**
|
|
|
| | Сведения о прививках:
| | Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии ОПВ:
| | Дата последней прививки ОПВ
|
| | Предварительный клинический диагноз:
| | Образцы направлены:
| | Название учреждения, отправившего образцы
|
| | Ф.И.О. должность лица, отправившего материал
|
| | Телефон
|
| | Факс
|
| | E-mail
|
| | По адресу
|
| | Тел. N
|
|
______________________________
* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.
** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.
| Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории.
Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.
| | День/Месяц/Год
|
| | Дата поступления в лабораторию первого образца
|
| | Дата поступления в лабораторию второго образца
|
| | Состояние первого образца при поступлении в лабораторию
| Хор
| Плохое
| Не изв
| | Состояние второго образца при поступлении в лабораторию
| Хор
| Плохое
| Не изв
| | Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории
| День/Месяц/Год
| | Изолирован полно тип 1
| Да, дикий
| Да, вакц.
| Да, в работе**
| Смесь***
| Нет
| Не иссл.
| | Изолирован полно тип 2
| Да, дикий
| Да, вакц.
| Да, в работе
| Смесь***
| Нет
| Не иссл.
| | Изолирован полно тип 3
| Да, дикий
| Да, вакц.
| Да, в работе
| Смесь
| Нет
| Не иссл.
| | Не полно энтеровирусы
| Да
| Нет
| Не исслед.
| | Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на тер-рии
| День/Месяц/Год
| | Изолирован |полио тип 1
| Да, дикий
| Да, вакц.
| Да, в работе
| Смесь
| Нет
| Не иссл.
| | Изолирован полно тип 2
| Да, дикий
| Да, вакц.
| Да, в работе
| Смесь
| Нет
| Не иссл.
| | Изолирован полно тип 3
| Да, дикий
| Да, вакц.
| Да, в работе
| Смесь***
| Нет
| Не иссл.
| | Не полно энтеровирусы
| Да
| Нет
| Не иссл.
| | Подпись вирусолога
|
| | | | | | | | | | | _____________________________
* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие,
индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная "холодовая цепь".
** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
*** Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа.
Врач вирусолог _________________________________
(указать учреждение)
Ф.И.О. (подпись) 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Поиск по сайту:
|