Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний (1) с дополнениями

Данные рекомендации предполагают разделение внебольничной пневмонии на три подгруппы: а) больные в возрасте до 60 лет с нетяжелой пневмонией; б) больные в возрасте 60 лет и старше и /или лица с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хронические заболевания печени, психические заболевания, хронический алкоголизм), а также госпитализированные в течение последнего года по поводу пневмонии, недавно перенесшие спленэктомию, лица пониженного питания и больные, у которых заподозрена аспирация; в) больные с клинически тяжело протекающей пневмонией независимо от возраста.

У пациентов первой подгруппы выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по фармакокинетическим характеристикам предпочтительнее ампициллина) и макролиды (эритромицин, азитромицин, спирамицин и др.). Важно еще раз подчеркнуть, что до настоящего времени не выявлено различий в эффективности антибиотиков этих групп, а также отдельных представителей класса макролидных антибиотиков. В качестве альтернативных препаратов рекомендован доксициклин.

Рутинная микробиологическая диагностика в данной клинической ситуации недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата. Определенную ценность в плане этиологической ориентированности могут иметь данные эпидемиологических исследований (в частности, групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для микоплазменной инфекции).

У пациентов второй группы выраженный клинический эффект может быть получен при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грам отрицательных микроорганизмов (в т.ч. обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями возрастает, то в качестве средств выбора рекомендуются "защищенные" аминопенициллины (ампициллин /сульбактам, амоксицикллин /клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил). Достоверных данных о различиях в клинической эффективности антибиотиков этих групп нет. Учитывая вероятность в данной группе пациентов хламидийной или легионелезной инфекций, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием, помимо беталактамов, и макролидных антибиотиков.

И у больных этой группы рутинная микробиологическая диагностика мало информативна и на выбор антибиотика практически не влияет.

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим или цефтриаксон, которые целесообразно применять в максимальных дозах) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии как "типичных", так и "атипичных".

При тяжелой пневмонии резко возрастает значение микробиологической диагностики. При поступлении больного в стационар до начала антибиотикотерапии в приемном либо лечебно - диагностическом отделении должны быть организованы:

забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов);

забор мокроты для проведения бактериологического исследования.

Необходимо особо подчеркнуть, что распространенная в Российской Федерациипрактика широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии безусловно ошибочна, поскольку антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Итак, ответ на первый вопрос: "Чем лечить внебольничную пневмонию?" очевиден. Лечение должно проводиться, по возможности, в рамках монотерапии (исключение составляют случаи тяжелой пневмонии) с использованием недорогого антибиотика с доказанной клинической эффективностью.

Следующий вопрос - "Как лечить внебольничную пневмонию?", имея в виду способ введения антибиотика. При лечении тяжелой пневмонии этот вопрос однозначно решается в пользу парентерального введения антибиотиков. В случаях же нетяжелой пневмонии сегодня предпочтение отдается пероральным антибиотикам, принимаемым 1-2 раза в сутки, чем достигается наибольшая приверженность пациента врачебным рекомендациям (т.н. комплаентность), особенно при лечении в амбулаторных условиях.

Требует, очевидно, упоминания и приобретающая все большую популярность (в т.ч. и по фармако - экономическим соображениям) ступенчатая антибактериальная терапия. Данный подход предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на не парентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь)одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. В прочем, возможно и последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между введениями, низкая стоимость.

Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

уменьшение интенсивности кашля;

уменьшение объема мокроты;

уменьшение одышки;

нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом в 8часов;

отсутствие нарушения гастроинтестинальной абсорбции.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется, в среднем, через 2-3 дня после начала лечения.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк: ампициллин натрия ампициллин тригидрат; сультамициллин ампициллин /сульбактам; цефуроксим натрия цефуроксимаксетил; эритромицин; спирамицин; офлоксацин; ципрофлоксацин и др.

И еще один вопрос - оптимальные сроки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. При не осложненной внебольничной пневмонии лечение может быть завершено по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность антибиотикотерапии обычно составляет 7-10 дней. В этом контексте требует упоминания и становящаяся уже привычной практика 5 или 3 дневных курсов терапии азитромицином, которые по клинической и микробиологической эффективности не уступают 10 - дневным стандартным схемам антибиотикотерапии (аминопенициллины, оральные цефалоспорины и др.). Но в случае применения азитромицина речь не идет об искусственной "минимизации" сроков лечения. Уникальная тканево - направленная фармакокинетика препарата обеспечивает, даже после его однократного приема в дозе 250-500 мг, длительное персистирование (на протяжении 72-96 часов и более) тканевых и внутриклеточных концентраций, превосходящих МПК актуальных респираторных патогенов.

В случае наличия клинических и /или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность лечения должна составлять 14 дней, а при легионеллезной пневмонии -21 день. Важным следует считать следующее положение: по достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний (вторичная бактериемия, абсцесс и т.д.) определяется индивидуально.

Как было отмечено выше, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия (в течение 3-4 последовательных дней). Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или к ее модификации. В подавляющем большинстве случаевих разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как локальная бронхиальная обструкция (опухоль),туберкулез, рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка и др.

Если же в течение ближайших 48-72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово - инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам).И в заключение - о значимости следования согласительным рекомендациям в таком важном вопросе, как выбор эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Так в частности, с внедрением известных рекомендаций Американского торакального общества (1993г.) продолжительность пребывания в стационаре больного, переносящего внебольничную пневмонию, снизилась с 6,4 дня до 4,3 дня, а общая стоимость лечения одного случая пневмонии уменьшилась с 2752$ до 1424$. (К. Baleman, 1996).И еще. В ходе многолетнего наблюдения за 4000 больных с внебольничной пневмонией было установлено, что с разработкой и широкой популяризацией рекомендаций Американского торакального общества (1993 г.) частота смертельных исходов в группе наблюдения уменьшилась, в среднем,на 25%, что ежегодно составляло более 20 спасенных жизней (Dean N.C., 1997).

Поиск по сайту: