 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
II. Специфическая терапия отдельных болезней
РА - препараты золота (кризанол, санокризин, миокризин, ридаура), Д-пеницилламин (купренил, ди-пэн), хлорохин (арален), левамизол, иммунодепрессанты (метотрексат или ревматрекс, азатиоприн или имуран, циклоспорин или сандиммун, неорал).
Подагра (колхицин, аллопуринол, урикозурические средства).
Болезнь Педжета (кальцитонин и др.).
Химическая классификация НСПВП:
Салицилаты: 1) ацетилированные (аспирин);
2) неацетилированные (натрия салицилат, холина салицилат, салициламид);
Пиразоноловые производные (фенилбутазон).
Производные: - индола (индометацин, сулиндак, метиндол, метиндол ретард);
- пропионовой кислоты (ибупрофен, бонифер, бруфен, бруфен ретард, нарофен, солпафлекс, напроксен (апранакс), фенопрофен, кетопрофен (актрон, кетонал, орувель, пофенид, фастум).
Фенаматы (мефенамовая кислота):
- уксусной кислоты (вольтарен)
- фенилацетовой кислоты (диклофенак, диклобене, диклоберл 50, диклоберл ретард, диклонат II, диклонат II ретард 100, наклофен, ортофен, фелоран, фенолар ретард, диклофенак калия (раптен рапид), паноксен
Оксикамы (пироксикам, хотемин).
Классификация средств лечения, преимущественно иммунотропного действия:
I. Средства и методы, обладающими иммунодепрессивными свойствами
1. Цитостатические иммунодепрессанты
2. Гамма-глобулин
3. Плазмаферез
4. Лучевая терапия лимфоидной ткани
II. Средства, обладающие иммуностимулирующими свойствами
1.Левамизол и другие иммуностимулирующие средства
Механизм действия НСПВП: 1.Ингибирование: - продуктов липоксигеназы (сулиндак, меклофкнамат, диклофенак), - образования супероксидов (индометацин, пироксикам), - агрегации и адгезии нейтрофилов, процесса выброса ими ферментов (салицилаты, индометацин), - продукции РФ (пироксикам), - продукции цитокинов.
2. Депрессия трансформации лимфоцитов (салицилаты)
3. Супрессия продукции протеогликанов в хрящах (салицилаты, пироксикам, ибупрофен, фенопрофен, толметин).
Побочное действие НСПВП: - гепатотоксичность (идиосинкразический гепатит);
- диспепсия, тошнота, рвота, желудочно-пищеводный рефлюкс;
- эрозии желудка, пептические язвы, язвы кишечника и желудочно-кишечные кровотечения и перфорации за счет снижения секреции слизи, кровотока в поверхностном слое стенки желудка, снижения синтеза глутатиона и уменьшения тем самым утилизации радикалов кислорода, уменьшения синтеза бикарбоната и увеличения секреции соляной кислоты;
- нефротоксические эффекты;
- шум в ушах, головная боль;
- гематотоксическое действие (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
Механизм нефротоксических эффектов НСПВП:
- вазоконстрикция, снижающая скорость клубочковой фильтрации,
- задержка натрия и увеличение объема циркулирующей крови,
- острый канальцевый и папиллярный некроз (фенилбутазон),
- гиперкалиемия, гипонатриемия,
- острый аллергический интерстициальный нефрит (фенопрофен).
Побочные эффекты длительного лечения КС:
- нарушение толерантности к глюкозе,
- мышечная слабость (миастения), чаще за счет гипокалиемии,
- вторичный иммунодефицит (замедленная реконвалесценция любых процессов, заживления ран),
- ожирение со стриями и другими осложнениями,
- пептические язвы,
- остеопороз,
- замедление роста у детей,
- образование катаракты,
- гирсутизм,
- нарушение менструального цикла,
- психические нарушения.
Общепринятые дозы КС при лечении ревматических заболеваний: низкие - менее 15 мг, средние - от 15 до 40 мг, высокие - более 40 мг в сутки.
Общие показания к инъекционной терапии КС при ревматических заболеваниях: -наличие на фоне полиартикулярной патологии гораздо более выраженного по сравнению с другими суставами изолированного воспаления суставов, - рецидивирующее образование экссудата в суставе, - воспаление сухожильного влагалища, - бурсит или тендинит, - рефрактерные к НПВС, - неинфекционный моноартрит.
Возможные осложнения и последствия инъекций КС: инфекция, атрофия подкожных тканей, стероидный кристалл-индуцируемый синовит (постинъекционное обострение), гипопигментация, разрыв сухожилия.
Противопоказания к интрасиновиальным инъекциям КС: - бактериемия, - периартикулярное и суставное нагноение, - нестабильность сустава, - недоступность суставов, - отсутствие реакции на предыдущие инъекции, - нарушения тромбообразования, - внутрисуставной перелом.
Цитостатики: метотрексат (м), азатиоприн (а), циклофосфамида (ц) используются для лечения: -РА, - псориатического артрита, - синдрома Рейтера, - дерматомиозита, - СКВ, - гранулематоза Вегенера, - артериита Такаясу. Дозировка: м - 7,5-20 мг внутрь, п/к или в/м еженедельно, а - 50-200 мг/день, ц-внутрь по 50-100 мг/сут, в/в 0,5-1 г/м2 площади поверхности тела 1 раз в месяц. Возможны побочные эффекты: язвы ротовой полости, тошнота, депрессия костного мозга, цирроз печении, гепатотоксичность, герпетическая инфекция, пневмония, кожная сыпь, злокачественные опухоли, в связи с чем необходимо наблюдение: клинический анализ крови (поддерживать количество лейкоцитов боле 3000/мм3, если их количество падает ниже указанной величины, необходимо уменьшить дозу препарата на 25 %), АСТ, АЛТ, альбумин каждые 4-6 нед, контроль протеинурии - ежемесячно, и воздержаться от употребления алкоголя, не применять при почечной недостаточности, беременности и вместе с бисептолом (для м), ингибиторами АПФ (для а), снижать дозу азатиоприна на 75 % в комбинации с аллопуринолом, для уменьшения риска возникновения геморрагического цистита (для ц) проводится обильная гидратация, перед в/в введением следует назначать противорвотные средства.
Препараты золота (ауранофин, кризанол, санокризин, миокризин, ридаура) обладают противовоспалительныи, антипролиферативным и иммунодепрессиным действиями. Механизм до сих пор не выяснен, но показано, что происходит подавление фагоцитоза и лизосомальной ферментативной активности, концентрации иммуноглобулинов и ревматоидного фактора, коллагена и простагландинов. Показаны при РА, синдроме Фелти и псориатическои артрите. Эффект развивается постепенно, не ранее, чем через 3-6 мес. Парентерально назначают 1 раз в неделю до общей дозы 1000 мг, при отсутствии эффекта препарат отменяют, если улучшение наступило, то переходят к постепенному удлинению интервалов между инъекциями (минимальная частота введения 50 мг 1 раз в 4 недели), лечение продолжают неопределенно долго. Ауранофин внутрь назначают по 3 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. В дальнейшем при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки и продолжают еще 3 мес. При отсутствии эффекта препарат отменяют. Побочные эффекты: дерматит, поражения почек, угнетение кроветворения, желудочно-кишечные нарушения.
Д-пеницилламин (купренил, ди-пэн): начинают с 250 мг внутрь 1 раз в день, каждые 4-6 нед дозу повышают на 125-250 мг/сут до достижения эффекта или суточной дозы 1000 мг, улучшение обычно наступает через 3-6 мес. Назначать вместе препараты золота и пеницилламин нельзя. Побочные эффекты наблюдаются более чем в 50 % случаев: дерматит, угнетение кроветворения, протеинурия, аутоиммуные синдромы.
Гидроксихлорохин обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным действиями за счет подавления выхода лизосомальных ферментов из клеток, нарушения редупликации ДНК, синтеза РНК, подавляет повышенный уровень ПОЛ, ослабляет активность протеолитических ферментов (протеаза и коллагеназы), лейкоцитов, хемотаксис лимфоцитов. Показан при РА, СКВ, синдроме Съегрена и других коллагенозах. Назначают по 400 мг внутрь 1 раз в сутки после еды, улучшение наступает через 2-6 мес, после чего доза снижается. Возможны побочные эффекты: нарушение зрения (каждые 6 мес осмотр офтальмологом), нейропатия, ототоксическое действие, нарушение кроветворения, обесцвечивание волос, кардиомиопатия.
Модификаторы сируктуры хряща (хондропротекторы) – структум (хондроитин сульфат), ДОНА (глюкозамин), терафлекс, артра (500мг глюкозамин гидрохлорид+ 500мг хондроитин сульфат): содержат естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества – гиалуроновую к-ту, глюкозаминосульфат, хондроитин сульфат, которые оказывают противовоспалительное действие, подавляют синтез антител к коллагену типа II и деструкцию хряща, активизируют анаболический процесс в хряще за счет синтеза протеогликанов и гиалуроновой к-ты, восстанавливают ферментативные процессы в синовиальной оболочке и в хряще, облегчают нормальное отложение Са в костной ткани, тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливают функцию суставов. Используются при ДОА в сочетании с другими противовоспалительными препаратами, уменьшая их дозу, что особенно важно для НСПВП.
Приложение 1
Дифференциально-диагностические признаки
ревматоидного артрита, псориатического артрита
и периферической формы болезни Бехтерева
| Признак | Ревматоидный артрит | Псориатический артрит | Периферическая форма болезни Бехтерева |
| Пол | 70% больных-женщины | Одинаково часто заболевают мужчины и женщины | 90% больных составляют мужчины |
| Предшествующие факторы | Грипп, ангина | Нервное напряжение | Охлаждение, травма, болезни урогенитальных органов |
| Излюбленная локализация | Проксимальные межфаланговые суставы | Дистальные межфаланговые суставы | Коленные суставы |
| Стойкость воспалительного процесса | Стойкий | Стойкий | Нестойкий |
| Сакроилеит | Редко, слабо выраженный | Часто односторонний, умеренный | Всегда двусторонний |
| Поражение позвоночника | Редко, преимущественно шейного отдела | Нет закономерности | Начинается с поясничного отдела, постепенно распространяясь на высшие отделы |
| Рентгенологические изменения пораженного отдела позвоночника | Остеопороз, эрозивный артрит, позже остеолиз и анкилоз мелких суставов | Грубые, массивные синдесмофиты | Тонкие, перпендикулярно расположенные синдесмофиты |
| Поражение других органов | Поражение сердца, почек, легких | Поражение кожных покровов, слизистых оболочек половых органов | Ирит, иридоциклит |
| Иммунологические нарушения | Наличие РФ крови у 80% больных | Специфические нарушения не выявлены | Наличие HLA В-27 у 90% больных |
Приложение 2
Дифференциально-диагностические признаки
ревматического артрита, ревматоидного артрита, гонококко-аллергического и туберкулезно-аллергического артрита
| Признак | Ревматический полиартрит | Ревматоидный артрит | Гонококково- аллергический артрит | Туберкулезно- аллергический артрит |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Преимущественно у женщин | Преимущественно у мужчин | Одинаково часто у мужчин и женщин |
| Поражение суставов | Преимущественно средних суставов | Преимущественно мелких суставов кистей и стоп | Преимущественно суставов нижних конечностей | - |
| Течение артрита | Доброкачственное, рецидивирующее | Прогрессирующее | - | рецидивирующее |
| Другие проявления | Кожная эритема, маленькие узелки около суставов | Атрофия регионарных мышц | Конъюнктивит, ахиллолодиния | Туберкулезное поражение других органов |
| Рентгенологические изменения | Нет изменений | Субхондральный остеопороз, узурация | Остеопороз | Остеопороз |
| Лабораторные показатели | Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение титра АСЛ-0 | Увеличение СОЭ, ревматоидный фактор | Лейкоцитоз | Лейкопения |
| Отдельные тесты | Повышение проницаемости капилляров | - | Положительная реакция Борде-Жангу | Положительные Пирке, Манту |
Приложение 3
Дифференциально-диагностические признаки некоторых воспалительных заболеваний суставов
| Признак | Псориатический артрит | Ревматоидный артрит | Болезнь Бехтерева | Болезнь Рейтера | Подагрический артрит |
| Пол | Мужчины и женщины заболевают одинаково часто | Преимущественно женщины (75%) | Преимущественно мужчины (90%) | Преимущественно мужчины | 99% больных составляют мужчины |
| Возраст, годы | 20-45 | 10-50 | 15-40 | 20-30 | 40-60 |
| Начало | Постепенное | Острое, подострое,хроническое | Постепенное | Острое | Острое |
| Течение | Медленно прогрессирующее (кроме тяжелых случаев) | Быстро прогрессирующее | Медленно прогрессирующее | Рецидивирующее | Рецидивирующее |
| Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки | Псориатические бляшки | Подкожные ревматоидные узелки | - | - | Тофусы |
| Поражение слизистых оболочек | Стоматит, глоссит | - | - | Стоматит | - |
| Сакроилеит | Часто односторонний | Редко | Всегда двусторонний | Редко | |
| Поражение позвоночника | Чаще поясничный отдел | Чаще шейный отдел | Все отделы | Чаще поясничный отдел | Спондилез всех отделов |
| Поражение глаз | Редко конъюнктивит | Редко конъюнктивит | Часто ирит, иридоциклит, увеит | Часто конъюнктивит | У |
| Поражение внутр. органов | Редко (почки, сердце) | Часто (сердце, легкие, почки) | Редко (сердце, аорта, почки) | Часто уретрит, цистит | Часто (сердце, сосуды, почки) |
Приложение 4
Ранние дифференциально-диагностические признаки
начальных форм болезни Бехтерева
и дегенеративного поражения позвоночника
| Признак | Болезнь Бехтерева | Межпозвонковый остеохондроз |
| Начало заболевания | Преимущественно до 35 лет | После 35 лет |
| Боли в позвоночнике | Воспалительного характера | Механического характера |
| Артрит | Часто | Отсутствует |
| Клинические признаки сакроилеита | Всегда | Отсутствуют |
| Ограничение подвижности позвоночника | Возникает в ранние сроки | Редко |
| Рентгенологические признаки сакроилеита | То же | Отсутствуют |
| Увеличение СОЭ, положительные биохимические показатели активности процесса | Часто | Отсутствуют |
Приложение 5
Дифференциально-диагностические признаки
ревматоидного артрита и болезни Бехтерева
| Признак | Ревматоидный артрит | Болезнь Бехтерева |
| Пол | 75% больных составляют женщины | 90% больных составляют мужчины |
| Общая утренняя скованность | Часто | Отсутствует |
| Поражение суставов | Преимущественно верхних конечностей | Преимущественно нижних конечностей |
| Симметричность поражения суставов | Часто | Редко |
| Сакроилеит | Очень редко | Всегда |
| Симфизит | Исключительно редко | Часто |
| Поражение грудиноключичных и грудинореберных сочленений | Очень редко в поздней стадии | Часто в ранней стадии |
| Подкожные ревматоидные узелки | У 25% больных | Отсутствуют |
| Ревматоидный фактор в сыворотке крови | У 80% больных | У 3-15% больных |
| HLA-27 в сыворотке крови | Редко | У 80-90% больных |
Приложение 6
Дифференциально-диагностические признаки СКВ
и ревматоидного артрита
| Признак | СКВ | Ревматоидный артрит |
| Утренняя скованность | Не характерна | Характерна |
| Кожная эритема | Часто | Отсутствует |
| Поражение суставов | Преимущественно околосуставных тканей | Преимущественно суставных тканей |
| Подкожные ревматоидные узелки | Отсутствуют | У 25% больных |
| Васкулит | Часто | Редко |
| Алопеция | Часто | Редко |
| Деструкция субхондральной кости | В поздней стадии | В ранней стадии |
| Ревматоидный фактор | Редко, титр низкий | У 80% больных |
| LE-клетки в крови | Часто | Отсутствуют |
Приложение 7
Дифференциально-диагностические признаки
болезни Бехтерева и болезни Рейтера
| Признак | Болезнь Бехтерева | Болезнь Рейтера |
| Периферический артрит | Слабо выраженные признаки воспаления | Выраженные или умеренные признаки воспаления |
| Коксит | Наблюдается часто, двусторонний, быстро прогрессирующий | Наблюдается редко, доброкачественный |
| Поражение позвоночника | Закономерное развитие процесса: поражение нижнего отдела позвоночника и постепенное распространение на высшие отделы, завершающиеся полным анкилозом | Нет закономерности в развитии патологического процесса в позвоночнике. Анкилозирование отдельных позвонков в поздней стадии |
| Анкилоз грудинореберных суставов | Всегда | Отсутствует |
| Нарушение осанки | Всегда в поздней стадии | Редко |
| Поражение слизистых оболочек рта и половых органов | Отсутствует | Часто |
| Кератодермия | Отсутствует | Ладони и подошвы |
| Лейкоцитоз | Отсутствует | Редко |
| Гистологические изменения синовиальной оболочки | Слабо или умеренно выраженный синовит | В эпителии синовиальной оболочки могут быть цитоплазматические включения |
| Реакция непрямой иммунофлюоресценции | Без изменений | Обнаруживаются антихламидийные антитела |
Приложение 8
Дифференциально-диагностические признаки
ревматоидного артрита и остеоартроза
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз |
| Возраст к началу заболевания | Преимущественно моложе 40 лет | Преимущественно старше 40 лет |
| Конституциональные особенности | Чаще астенический тип телосложения | Чаще гиперстенический тип телосложения |
| Предшествующие факторы | Инфекции верхних дыхательных путей | Травматизация, физическая перегрузка |
| Начало заболевания | Часто острое, подострое | Постепенное |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная |
| Общая утренняя скованность | Характерна | Отсутствует |
| Поражение суставов кистей | Чаще проксимальные | Чаще дистальные (узелки Гебердена) |
| Характер воспалительного процесса | Преобладают экссудативные изменения | Преобладают пролиферативные изменения |
| Стойкость воспалительного процесса | Стойкий | Нестойкий |
| Подкожные ревматоидные узелки | У 25% больных | Отсутствуют |
| Рентгенологические изменения | Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы мелких суставов | Остеосклероз, остеофиты |
| Наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует |
| Биопсия синовиальной оболочки | Пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин | Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки |
| Сцинтиграфия | Диффузное повышенное накопление радиоиндикатора | Очаговое незначительное накопление радиоиндикатора в пораженных тканях |
Приложение 9
Дифференциально-диагностические признаки
коксита и коксартроза
| Признак | Коксит | Коксартроз |
| Боли | Воспалительного характера | Механического характера |
| Повышение температуры тела | Часто | Отсутствует |
| Начало заболевания | Острое, подострое | Постепенное |
| Пальпаторно выявляемая болезненность | Выраженная, умеренная | Слабая |
| Гипотрофия регионарных мышц | Рано появляется, быстро прогрессирует | Поздно возникает, медленно прогрессирует |
| Рентгенологические изменения суставов | Остеопороз, узурация | Субхондральный склероз, остеофиты |
| СОЭ | Часто высокая (30-60 мм/ч) | Редко до 30 мм/ч |
Приложение 10
Дифференциально-диагностические признаки
остеоартроза и подагрического артрита
| Признак | Остеоартроз | Подагра |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Преимущественно у мужчин (5%) |
| Начало заболевания | Постепенное | Острое, подострое |
| Течение заболевания | Медленно прогрессирующее | Рецидивирующее, с острыми приступами артрита |
| Локализация | Межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные суставы | Преимущественно суставы I пальца, стопы, голеностопные суставы |
| Узелки Гебердена | Часто | Отсутствуют |
| Тофусы | Отсутствуют | Часто |
| Рентгенологические изменения | Линейный остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты | Симптомы пробойника (крупные кисты круглой формы) |
| СОЭ | Бывает незначительно повышена | В период приступа резко увеличена |
Приложение 11
Дифференциально-диагностические признаки
хондрокальциноза, подагры и интермиттирующего
гидрартроза
| Признак | Хондрокальциноз | Подагра | Интермиттирующий гидрартроз |
| Пол | У мужчин и женщин одинаково часто | 95% больных составляют мужчины | 2/3 больных составляют женщины |
| Провоцирующие факторы | Травма | Психическое и физическое напряжение | |
| Излюбленная локализация | Коленный или другой крупный сустав | Плюснефаланговые суставы I пальца | Коленные суставы |
| Состояние сустава после приступа | Фиброзные изменения в периартрикулярных тканях | Тофусы | Без изменений |
| Рентгенологические изменения | Маленькие субхондральные кисты | Крупные кисты в эпифизах | Без изменений |
| Приступ | Купируется противовоспалительными средствами или прекращается самостоятельно | Быстро купируется колхицином | - |
| Исследование синовиальной жидкости | Кристаллы пирофосфата кальция | Кристаллы мочевой кислоты | Без характерных изменений |
| Биопсия синовиальной жидкости | Кристаллы пирофосфата кальция | Кристаллы мочевой кислоты | - |
Приложение 12
Дифференциально-диагностические признаки болезни Бехчета, экссудативной многоформной эритемы (синдрома Стивенсона-Джонсона) и болезни Рейтера
| Признак | Болезнь Бехчета | Экссудативная многоформная эритема | Болезнь Рейтера |
| Стоматит | В 90% случаев афтозный стоматит (эрозии, язвочки, покрытые желтым налетом) | Эрозии, геморрагии | В 10% случаев красные пятна, эрозии |
| Поражение кожи | Угревидная сыпь, фурункулы, пустулы, подкожные узелки | Пятна, папулы, пустулы, пузыри, узелки | Пятна, гиперкератоз подошв |
| Поражение глаз | В 80% случаев увеит, иридоциклит, кератит | Кератит, конъюнктивит | Конъюнктивит |
| Поражение урогениталий | Вагинит, эпидимит | Уретрит, вагинит | Уретрит, простатит |
| Поражение суставов | Артралгия, реже артрит | Артралгия | Монолигоартрит |
| Лихорадка | Всегда в дебюте | Всегда в дебюте | Редко |
| Поражение плевры | Экссудативный плеврит | Гнойный плеврит | - |
| Поражение сосудов | Диффузный ангиит, кровоизлияния с зонами некроза | - | - |
| Поражение легких | - | Абсцедирующая пневмония | - |
| Поражение нервной системы | Менингоэнцефалит у 25% | ||
| Септицемия | - | + | - |
| Лейкоцитоз | + | + | + |
Дифференциально-диагностические признаки интермиттирующего гидрартроза,
палиндромного ревматизма, подагры, ревматоидного и ревматического артрита
Поиск по сайту: