АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Анамнез ревматологического больного состоит из:

1) определения начальных симптомов заболевания;

2) характеристики жалоб;

3) характеристики развития болезни;

4) характеристики проведенных лечебных мероприятий, в т.ч. по поводу диагностированного заболевания (лучше на основании предыдущих медицинских справок);

5) характеристики трудоспособности;

6) характеристики личности с учетом возможности ее изменения в ходе болезни.

При опросе необходимо:

1) установить, что причиняет страдание больному: боль, скованность (одеревенелость), отек суставов, тугоподвижность в них;

2) определить характер боли и условия ее возникновения (после подъема, ходьбы, работы, беспокойства, стресса, изменения погоды, длительного отсутствия работы суставов и т.д.):

3) выяснить, с чем связывает пациент первое и последующее появление боли, ее суточную периодичность;

4) выявить, какие именно и сколько суставов поражено, симметричность или асимметричность их поражения, имеет ли место ограничение движений в суставах и каких;

5) установить характер заболевания (приступный или постоянный), количество перенесенных приступов, сколько суставов захватывается ими одновременно;

6) выяснить, что ухудшает состояние, сопровождается ли страдание (или предшествовало ему) лихорадкой, покраснением глаз, кожными высыпаниями, подкожными узелками, синдромом Рейно, болезненностью при мочеиспусканиии, диареей;

7) выяснить, предшествовало ли заболевание, связанное со стрептококковой инфекцией, заболеванием желудочно-кишечного тракта, аллергией.

При осмотре в положении стоя обращают внимание на физиологические изгибы позвоночника, состояние плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, грудино-ключичных, грудино-реберных суставов. Затем больного осматривают в лежачем положении на кушетке. Пониженное питание чаще наблюдается при РА, коллагенозах, повышенное - при подагре, остеоартрозе. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек отмечается при псориазе и синдроме Рейтера. Поражение периартикулярных тканей в дебюте болезни характерно для деформирующего остеоартроза.

Плечевой сустав. Осмотр как спереди, так и сзади позволяет выявить припухлость и атрофию близлежащих мышц: грудных, трапециевидных, дельтовидных. Наличие экссудата в плечевом суставе приводит к увеличению размера, преимущественно в передней части. Пальпаторно выявляются припухлость, болезненность и повышение местной температуры.

При обследовании больного периартритом плечевого сустава следует обратить внимание на болезненность в области большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой бороздки, ключично-акромиального сустава. В диагностике периартрита плечевого сустава большую помощь может оказать выявление функциональных симптомов. Функциональная проба на утомляемость позволяет судить о поражении вращающей манжетки. Она заключается в том, что при разведении рук в стороны на 50-60' на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает. Симптом Леклерка позволяет выявить частичный или полный разрыв вращающей манжетки. Прежде чем отвести руку в сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх (феномен “застегивания подтяжек”). При заведении руки за спину появляются или усиливаются боли в плечевом суставе. Проба Эргазина используется для выявления поражения длинной головки двуглавой мышцы плеча: при пассивном разгибании или супинации руки, согнутой в локтевом суставе (под углом 90^о), и одновременном сопротивлении больного этим движениям возникают боли вследствие натяжения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, находящегося в межбугорковой бороздке. Симптом Дауберна: при отведении руки более чем на 60^о появляются боли в плечевом суставе вследствие сближения большого бугорка плеча и акромиона и сдавливания субакромиальной сумки, связки вращающей манжетки и сухожилия надостной мышцы. Симптом Сепурлинга (феномен межпозвонкового отверстия) - при надавливании на голову, склоненную к больному плечу, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвоночном отверстии. Симптом Ласега: при надавливании на голову, наклоненную к здоровому плечу, возникают боли или парестезии.

Локтевой сустав. При осмотре можно легко обнаружить даже небольшую припухлость, поскольку сумка локтевого сустава лежит под кожей. Появление выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки приводит к выпячиванию и заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого сустава.

Пальпацию производят при расслаблении мышц. Врач одной рукой удерживает предплечье больного, а пальцами другой руки прощупывает локтевой сустав. В области локтевых суставов часто локализуются подкожные ревматоидные узелки (при РА) и отложения мочекислых соединений - тофусы (при подагре). Угол между плечом и предплечьем в норме составляет 150-160^о. Сгибание и разгибание происходят в плечелоктевом и плечелучевом суставах, пронация и супинация - в лучелоктевом и лучеплечевых суставах (пронация 90^о, супинация 90^о).

Лучезапястные суставы. При осмотре можно отметить гиперемию, дефигурацию и деформацию суставов, при пальпации - припухлость, повышение местной температуры, уплотнение капсулы сустава и сухожилий, наличие узелков. Пальпация ладони при сгибании и разгибании позволяет выявить крепитацию и утолщение, характерные для тендосиновита, кистовидные выпячивания синовиальных влагалищ. Узелковые разрастания, или стеноз сухожилия, приводят к ограничению амплитуды движений. При насильственном преодолении фиксированного положения пальцами можно протолкнуть узелок через сужение. В этих суставах совершаются сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отведение, круговые движения. Угол сгибания и разгибания определяют при запястьях и кисти, выпрямленных по отношению к предплечью. Угол сгибания равняется 88-90^о, угол разгибания - 70^о. Отклонение в локтевую сторону составляет 50-60^о, в лучевую - 30-40-60^о.

Межфаланговые суставы. При воспалительных заболеваниях пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, как правило, наблюдается симметричное их увеличение. При воспалении в результате развития контрактур межкостной и сгибающей мышц или сухожилий, приводящих к гиперэкстензии в проксимальном межфаланговом суставе и сгибанию дистальной фаланги, палец приобретает форму лебединой шеи. В дистальных межфаланговых суставах при ДОА выявляются узелки Гебердена, в проксимальных - узелки Бушара. Пальпацию производят при частично согнутом суставе. При воспалительных поражениях суставов имеется диффузная припухлость. Поражение околосуставных тканей характеризуется выпячиванием только с одной стороны головки пястной кости.

Проверяют подвижность всех пальцев вместе и каждого пальца в отдельности. Больной должен сжать кисти в кулак и разогнуть. Нормально сжатый кулак оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь - как полное отсутствие сжатия. Движения оценивают в градусах. Длина руки определяется от верхушки акромиального отростка до наружного мыщелка плечевой кости, а затем от последней точки до конца шиловидного отростка лучевой кости.

Тазобедренный сустав. При поражении тазобедренного сустава и появлении болей туловище обычно наклоняется в “больную” сторону, что способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, поскольку уменьшается участие отводящих мышц в поддержании таза, и снижению в определенной степени контрактуры мышц. В том случае, если наступает слабость мышц, и они не могут удержать таз, происходит наклон туловища на здоровую сторону (симптом Тренделенбурга). При наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе наблюдаются увеличение поясничного лордоза и наклон таза вперед. При развитии анкилоза или контрактуры, когда бедро отведено, создается впечатление, что больная нога длиннее, а таз приподнят на здоровой стороне вследствие того, что при параллельной установке конечностей наступает перекос таза. Однако при измерении длины конечности от передней верхней ости подвздошной кости до лодыжки оказывается, что расстояние почти не меняется, а длина от пупка до медиальной лодыжки показывает функциональное удлинение отведенной ноги. Определение симптома Томаса: при горизонтальном положении больного на спине и вытянутых ногах приподнимается поясничный отдел позвоночника, а при сгибании в коленном суставе поясничный отдел позвоночника опускается. Больной должен точно указать локализацию болей, поскольку они могут быть связаны с поражением околосуставных мягких тканей. Сильное надавливание позади и несколько выше большого вертела провоцирует боли, если развился синовит, поскольку синовиальная оболочка в указанном месте расположена близко к кожной поверхности. Повышение местной температуры указывает больше на поражение мягких тканей, поскольку синовиальная оболочка расположена глубоко.

Максимальная амплитуда сгибания бедра отмечается тогда, когда нога согнута в колене. Угол сгибания в тазобедренном суставе 120^о. Разгибание бедра при выпрямленной ноге, неподвижных тазе и позвоночнике составляет 15^о. В случае развития контрактуры нога находится в положении сгибания, т. е. наблюдается положительный симптом Томаса.

Амплитуда отведения в тазобедренных суставах при разогнутом коленном суставе и голени составляет 40-45^о. Отведение в тазобедренном суставе для сравнения выполняют следующим образом: врач берет одной рукой левую ногу, другой рукой - правую и одновременно разводит обе ноги в тазобедренных суставах. При этом легко можно обнаружить ограничение движений. Ротацию бедра производят следующим образом: больной лежит на спине, врач одной рукой захватывает коленные суставы, другой - стопу и отклоняет одну стопу кнутри или кнаружи. В норме наружная ротация составляет 45^о, внутренняя - 40^о. Ограничение внутренней ротации является самым ранним и наиболее точным признаком поражения тазобедренного сустава.

Наличие симптома Вебера, или коленно-пяточного признака: бедро и колено на осматриваемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит на другом разогнутом колене, бедро отведено и ротировано, насколько возможно кнаружи. Появление болей, мышечного напряжения или ограничения подвижности указывает на поражение сустава. Окружность бедра определяется сантиметровой лентой на расстоянии 10, 15 или 20 см от верхнего края коленной чашки, а окружность голеней - на 15-20 см ниже коленной чашки.

Коленный сустав. Осмотр может выявить деформацию: genu valgum - угол, открытый кнаружи; genu varum - угол, открытый внутрь. При наличии экссудата в полости сустава по обе стороны надколенника выявляется выпячивание. При резком увеличении количества экссудата в полости сустава происходит растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки, что способствует развитию кисты в подколенной ямке (киста Беккера). Растяжение полуперепончатой сумки, расположенной на задневнутренней поверхности коленного сустава, способствует появлению яйцевидной опухоли в этой области. Пальпацию коленного сустава производят следующим образом: больной лежит на спине, врач левой рукой захватывает бедро на 8-10 см выше коленной чашки, правой рукой проталкивает при наличии небольшого количества экссудата из нижних заворотов в синовиальную полость, перемещая в надпателлярный заворот. Наличие большого количества экссудата приводит к баллотированию надколенника. Затруднение скольжения надколенника по бедру указывает на повреждение его суставной поверхности. Крепитацию и хруст можно определить, если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать колени. Болезненность в местах прикрепления связки над мыщелками свидетельствует о поражении боковых связок. Полное сгибание и разгибание голени сопровождается треском. В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 135-150^о. При наличии в суставе свободных частиц во время пассивного сгибания и разгибания сустава ощущаются задержка или толчок. При полном разгибании боковые движения в коленном суставе практически отсутствуют.

Голеностопнные суставы следует осмотреть со всех сторон, хотя припухлость чаще наблюдается на передней поверхности, так как здесь синовиальная оболочка расположена поверхностно. В тех случаях, когда припухлость расположена между пяточным сухожилием и лодыжкой, ее определить труднее, так как в этом месте она обычно мало выражена и дефигурация сустава может быть обусловлена другими образованиями. При осмотре следует обращать внимание на состояние стоп. Выявляются уплощение продольного свода стопы (при плоскостопии), высокий продольный свод, контрактура пяточного сухожилия с подъемом пятки и опущение переднего отдела стопы (конская стопа), деформация 1 пальца стопы с наружным отклонением пальца. При пальпации определяется болезненность в передней тыльной части, области прикрепления сухожилий и области пястно-фаланговых суставов.

Позвоночник. При осмотре часто можно выявить нарушение формы шейного лордоза. Кривошея может быть врожденной или приобретенной вследствие спазма шейных мышц, поворачивающих шею в одну сторону. Для того чтобы определить форму спины, используют симптом Форестье: больной стоит спиной к стене, касаясь ее пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. У больных с поражением позвоночника вследствие развития кифоза грудного отдела и гиперлордоза шейного отдела затылок к стене не прикасается. У части больных возникает сутулость или, наоборот, выпрямление физиологических изгибов позвоночника. Нередко обнаруживается сколиоз, чаще всего в грудном отделе позвоночника. Для оценки подвижности позвоночника важно учитывать его кривизну. В норме при максимальном наклоне вперед и согнутой шее кривая позвоночника имеет форму плавной дуги на всем протяжении от затылка до тазовых костей. При максимальном наклоне назад из вертикального положения позвоночник описывает дугу до 30^о, при боковом наклоне - 60^о. Ротация в грудном и поясничном отделах позвоночника в среднем составляет 30^о от средней линии. При наклоне больного выявляются уплощенность в поясничном или грудном отделе позвоночника, выпуклость одного или нескольких позвонков.

О функции шейного отдела позвоночника можно судить по величине отклонения от нормальных показателей: сгибание происходит под углом 45^о, разгибание - 50-60^о, ротация - 60-80^о, боковое сгибание - 40^о. Значительное ограничение движения в шейном отделе позвоночника всегда связано с поражением I-II шейного позвонка. О подвижности в шейном отделе судят: 1) по расстоянию от подбородка до рукоятки грудины, которое в норме при максимальном наклоне вниз составляет 0-2 см, а при разгибании 16-22 см, 2) от VII шейного позвонка отмеряют 8 см вверх, затем больной максимально наклоняет голову вперед и снова определяют это расстояние. У здоровых лиц это расстояние при нагибании головы вперед увеличивается на 3 см, а при поражении шейного отдела позвоночника не меняется или увеличивается незначительно.

О поражении грудного и поясничного отделов позвоночника можно судить по симптому Отта (от VII шейного позвонка отмеряют 30 см вниз и делают отметку). Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном сгибании обследуемого вперед. В норме оно составляет 34-35 см, а у больных с поражением позвоночника почти не меняется). Также о поражении грудного и поясничного отделов позвоночника можно судить по симптому Шобера, когдаот V поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх и делают отметку, при максимальном сгибании вперед в норме это расстояние увеличивается на 4-5 см, а при болезни Бехтерева практически не меняется. Наличие положительного симптома Шобера характерно для поражения поясничного отдела позвоночника.

Для выявления боли в позвоночнике имеется ряд диагностических проб: определение болезненности по ходу остистых отростков позвонков, в паравертебральных точках; симптом Зацепина (при надавливании у места прикрепления Х, XI и XII ребер к позвонкам появляются боли в связи с наличием воспалительного процесса в реберно-позвонковых сочленениях); проба Верщаковского (больной стоит спиной, врач кладет кисти своих рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости, что в норме удается довольно легко пройти пальцами по направлению к позвоночнику, не встречая сопротивления мышц спины). При наличии воспалительного процесса в суставах позвоночника кисть наталкивается на резкое сопротивление мышц живота и спины.

Для выявления сакроилента следует определить симптомы Макарова: возникновение боли при поколачивании диагностическим молоточком в области проекций крестцово-подвздошных сочленений, затем врач берет ноги больного, лежащего на спине, выше голеностопных суставов, заставляет его расслабить мышцы ног и затем рывком раздвигает и сближает ноги. При воспалительных изменениях возникает болезненность в крестцово-подвздошной области. Для определения болезненности в крестцово-подвздошных сочленениях служат также симптомы Кушелевского: 1) больной лежит на спине, врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и рывком надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в указанных суставах возникают боли в области крестца; 2) больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и резко надавливает на нее. При этом больной чувствует боли в области крестца; 3) больной лежит на спине. Одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на коленный сустав, другой надавливает.

С целью выявления болезненности в поясничном отделе позвоночника стремятся обнаружить специальные симптомы натяжения. У больных спондило-артритом рано развивается ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. Вначале это происходит из-за болей в реберно-позвонковых и грудино-реберных сочленениях (вследствие воспаления в них), а в более поздней стадии - в результате анкилозирования суставов. В норме разница в окружности грудной клетки, измеренной на уровне IV ребра, при грудном максимальном вдохе и выдохе составляет в среднем 8-10 см. В ранней стадии болезни ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается, как правило, по утрам. Постепенно оно прогрессирует, и при развитии анкилоза реберно-позвонковых суставов разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе снижается до 1-2 см. На этом основаны симптом Богданова и симптом нитки. Симптом Богданова: у больных спондилоартритом при глубоком вдохе напрягается передняя группа мышц шеи из-за ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки и преобладания брюшного типа дыхания. Если одной рукой сжать корпус больного, а другой надавить на эпигастральную область, ограничив брюшное дыхание, то напряжение мышц шеи заметно увеличится при вдохе (положительный симптом). Симптом нитки: в положении выдоха затягивают нитку вокруг грудной клетки больного, при хорошей дыхательной экскурсии грудной клетки во время вдоха нитка обрывается (отрицательный симптом) и, наоборот, при резком ограничении дыхательной экскурсии разрыва нитки не происходит (положительный симптом).

Визуальные методы исследования. Рентгенография. Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, объективно оценить эффективность терапии. Необходимо сопоставлять рентгенологические данные с клинической картиной, давностью заболевания и возрастом больного. Рентгенографию суставов кистей и стоп следует проводить в прямой проекции, рентгенографию шейного отдела - в трех проекциях: фронтальной, профильной и косых (в 1/4) с обеих сторон. Косые проекции используют для наилучшего выявления межпозвоночных отверстий и межпозвоночных суставов, которые имеют косое направление. На таком снимке обнаруживаются также остистые отростки. На снимке грудного и поясничного отделов позвоночника в переднезадней проекции выявляет величину, расположение тел позвонков и межпозвоночных дисков, а также наличие сколиоза. На профильном снимке, кроме тел позвонков и межпозвоночных дисков, определяются межпозвоночные отверстия, суставные и межостистые отростки. На рентгеновском снимке в 1/4 (косые проекции) видны реберно-позвоночные суставы, расположенные на уровне поперечного отростка.

Томография позволяет более точно определить очаговые поражения или отдельные сегменты позвонка. Для дифференциальной диагностики ангиом, эпидуральных расширенных вен используют спинномозговую флебографию с введением растворимого контрастного вещества в бедренную вену.

Миелография - контрастный метод исследования позвоночника. После выведения 10 мл цереброспинальной жидкости через эту же иглу вводят в субарахноидальное пространство 8 мл контрастного вещества. После рентгенографии повторно производят спинномозговую пункцию и полностью извлекают контрастную массу. С помощью этого метода можно уточнить локализацию патологического процесса, особенно в тех случаях, когда необходимо оперативное вмешательство. Для изучения венозного кровотока перидурального пространства производят внутрикостную флебографию. Этот метод позволяет судить о состоянии кровообращения в околопозвоночном пространстве и косвенно о возможном дегенеративном поражении (межпозвоночные грыжи), выявить тела позвонков, межпозвоночные диски, а также суставы. Широкое применение получила дискография. Введение контрастного вещества в межпозвоночный диск с последующей рентгенографией дает возможность судить о состоянии межпозвоночных дисков, локализации и степени поражения.

Артрография с помощью внутрисуставного введения различных контрастных веществ позволяет более точно определить патологию в глубоко расположенных суставных частях. Следует помнить, что большинство контрастных веществ (прокаин, скиодин, гипурин) могут оказать отрицательное действие при болезнях почек, печени, а также вызывать разрыв суставной капсулы.

Поиск по сайту: