Жалобы больного(предъявленные и выявленные)

ГОУ ВПО Сибирский медицинский университет Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. Б.М.Шершевского

Заведующий кафедрой

профессор Ф.Ф. Тетенев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

студентка 3 курса ЛФ гр.1417

Ряднова А.В.

Преподаватель:

к.м.н.Тетенев К.Ф.

Томск 2007

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Неупокоев Владимир Васильевич

Пол: мужской

Возраст: 68 лет (05.04.1939 г.)

Профессия, место работы: пенсионер, не работает.

Место жительства: Томский район, село Новорожденственка, ул.Молодежная 12-1.

Дата поступления: 10.04.2007г.

Дата выписки:

Диагноз направления: ХОБЛ IV степени, стадия обострения.

Диагноз клинический:

Основное заболевание:

ХОБЛ IV степени, стадия обострения;

Эмфизема, пневмофиброз;

Вентиляционная недостаточность III степени;

Дыхательная недостаточность III степени по обструктивному типу;

Бронхиальная астма смешанного инфекционно-аллергического генеза;

тяжелое течение, приступный период;

Осложнение:

Хр.легочное сердце, стадия декомпенсации.

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III степени, риск 3, ассоциированная с ИБС;

Стабильная стенокардия. ФК II;

Множественные полипы нижней трети тела и антрального отдела желудка;

Хронический описторхоз;

Хронический холецистит, стадия ремиссии;

Деформация желчного пузыря;

Нефроптоз I степени;

АНАМНЕЗ:

Жалобы больного(предъявленные и выявленные)

- Основные:

1. одышка смешанного характера, возникающая периодически в покое, усиливающаяся при выполнении физической нагрузки.

2. умеренный приступообразный кашель, сопровождающий приступы одышки, с трудноотделяемой мокротой. Количество мокроты незначительное (до 15 мл в сутки), по консистенции – вязкая, светлая, прозрачная, без запаха и прожилок крови.

3. приступы удушья до 4-5 раз в день, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся ингаляциями сальбутомола.

- дополнительные:

1. слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

2. давящая, пульсирующая головная боль в височной области умеренной интенсивности и шум в ушах, связанные с повышением АД до 200/100;

3. загрудинные щемящие, тупые боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, психо-эмоциальном напряжении без иррадиации, слабой интенсивности, продолжительностью 1-2 минуты, купирующиеся приемом корвалола, валокордина.

Начало и развитие основного заболевания:

Считает себя больным в течении последних 30 лет, когда впервые отметил появление кашля, одышку при физической нагрузке. Пациент с данными жалобами к врачам не обращался. В 1998году случился приступ удушья. Пациент был госпитализирован в ОКБ, где поставили диагноз - бронхиальная астма С того времени постоянно пользуется брохолитиками(сальбутамол). Гормональные ингаляторы не принимает вследствие индивидуальной непереносимости с развитием кандидоза.

Постепенно кашель, одышка нарастали. У больного приступы нехватки воздуха и кашель провоцировались резкими запахами (парфюмерия, цитрусовые). Присоединялись отеки, боли в сердце, повышение АД до

180/90 мм.рт.ст. С тех пор больной постоянно принимает нитросорбид, верапамил, верошпирон. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно, только при повышении АД.

С 2000 года пациента стали беспокоить отеки, боли в сердце, повышение утром АД до 200/100 мм.рт.ст. После обращения пациента в лечебное учреждение с данными жалобами было выявлено сопутствующее заболевание – Хр. легочное сердце. Были назначены назначены антиангинальные, гипотензионные и мочегонные препараты.

В 2006 году после переохлаждения произошло усиление одышки, кашля, учащение приступов удушья, что явилось основанием для срочной госпитализации в клиники СибГМУ. Ежегодно проходит лечение в стационарах города по основному заболеванию.

В течение последнего месяца произошло ухудшение состояния больного: одышка усилилась и стала беспокоить в покое, появились приступы удушья до 4-5 раз в день при выполнении физической работы.

Пациент был госпитализирован в клиники СибГМУ в плановом порядке для дообследования и лечения.

Анамнез жизни:

Неупокоев Владимир Васильевич родился в 1939 году в Кемеровской области, Тапкинский район, совхоз 317. Был 8 ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В детском возрасте перенес детские инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, краснуха. Простудными заболеваниями болел часто. Закончил 7 классов средней школы. В армии не служил. В 17 лет поступил учиться в училище механизации. Затем, закончив училище, начал работать механизатором в совхозе. В 1961 году женился и переехал в Томскую область, деревню Рыбалово. После рождения двух детей- сына и дочери пациент с семьей переехал в деревню Новороженственку, Томской области, где и проживает в настоящее время. С 1964 года начал работать на пасеке. В 1968 году перенес ампутацию дистальных фаланг 2-5 пальцев правой руки вследствие случайной травматизации на станке. Много раз были травмы вследствие ДТП. В 1988 году – перелом четырех ребер. Лечился стационарно по поводу данного заболевания.

Социально-бытовой анамнез:

Проживает в собственном доме в деревне с женой. Материально обеспечен. Условия питания соответствуют должным, режим питания соблюдается. С 1999 года пациент на пенсии, занимается пчеловодством.

Семейный анамнез:

Бабушки и дедушки по отцовской и материнской линиям умерли, причин смерти пациент не помнит. Мать умерла в 76 лет от инсульта головного мозга, отец – в 49 лет вследствие поднятия тяжелого груза после перенесенной операции по поводу грыжи. Женат, инвалид 2 группы, имеет двух совершеннолетних детей. Со слов пациента, у его дяди также была бронхиальная астма, другие родственники здоровы.

Личный анамнез:

Помимо указанных травм у пациента в 2006 году была проведена операция по поводу удаления полипов желудка. Со слов пациента алкоголь принимает в умеренных количествах, не злоупотребляет. Стаж курения 45 лет, курил с 13 лет по 1,5 пачки в день. В настоящее время не курит в связи с обострением основного заболевания.

Наследственный анамнез: У матери пациента была гипертоническая болезнь.

Инфекционно-аллергологический анамнез:

Пациент имеет аллергические реакции на пищевые продукты, бытовые и лекарственные средства. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, болезнь Боткина, психические, нервные и других болезни отрицает.

Данные объективного исследования:

Общий осмотр:

Рост: 174 см.

Вес: 80,5 кг.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Положение тела: активное.

Выражение лица: обычное, осмысленное, доброжелательное.

Сознание: полное.

Тип телосложения: нормостенический.

Кожные покровы: бледной окраски, сухие, чистые, тонус сохранён, имеется незначительный диффузный «теплый» цианоз губ, кончика носа и конечностей, температура тела на симметричных участках одинакова.

Осмотр кистей рук: «теплый» цианоз кончиков пальцев, утолщение концевых фаланг («барабанные палочки»).

Слизистые оболочки: слизистая полости рта чистая, влажная, розовая, без изменений.

Язык: не увеличен, не гиперемирован, влажный, чистый, розового цвета, обложен белым налетом, сосочковый слой достаточно выражен, трещин и язв не наблюдается.

Мягкое и твёрдое нёбо: розового цвета, без гиперемии.

Миндалины: не увеличены, без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Волосы, ногти: волосы распределены равномерно по волосистой части головы; ногти чистые, коротко стриженные, занимают всё ногтевое ложе, утолщение ногтевых пластин («часовые стекла»).

Мышечная система: развита умеренно, симметрична, тонус удовлетворительный, рельеф не выражен, мышцы при пальпации безболезненны.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые не пальпируются; подчелюстные и подмышечные лимфоузлы: пальпируются, единичные, эластичные, подвижные, мягкие, размером до 0,5 см, безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаяны.

Костная система: скелет развит пропорционально, кости нормальной конфигурации, без аномалий, безболезненны; имеется деформация-ампутация дистальных фаланг 2-5 пальцев правой руки.

Суставы: правильной конфигурации, объём движений полный, безболезненны, без припухлостей, кожа над суставами не изменена, температурной реакции нет.

Голова: аномалий в развитии костей черепа не обнаружено, болевых точек при пальпации не выявлено

Шея: обычной формы, щитовидная железа не увеличена, неподвижна, при пальпации мягкоэластичной консистенции, безболезненна; пульсация сонных артерий с обеих сторон; набухания и пульсации наружных ярёмных вен не наблюдается

Заключение: во время общего осмотра пациента выявлены признаки гипертрофии и дилятации правых отделов сердца в результате гипертензии малого круга кровообращения, развившейся вследствии заболеваний бронхов и легких.

Поиск по сайту: