Г. Аммон Психосоматическая терапия

«Психоаналитическая ситуация» как инструмент исследования и терапии

Вплоть до 1895 года Фрейд вместе с Брейром лечил больных истерией с помощью техники гипноза, позволявшей пациентам в гипнотическом состоянии с помощью «катарсического отреагирования» освободиться от «защемленного аффекта», лежавшего, с их точки зрения, в основе заболевания. Техника гипноза при этом давала врачу возможность заглянуть в бессознательные психодинамические процессы, что позволило Фрейду прийти к ставшей знаменитой формулировке: «Истерик страдает по большей части от воспоминаний», то есть от воспоминаний о психотравме, доступ которых к сознанию перекрыт психической защитой.

Фрейд должен был, однако, установить, что индуцированное пациенту состояние хоть и делает возможным отреагирование, но все же мешает осознанно воспринять высвобождающий катарсис. Катарсис не обеспечивает появления инсайта, скорее выступая вместо него, и поэтому не может быть интегрирован в бессознательные переживания и поведение. Использование гипноза дает возможность увидеть психодинамические конфликты и взаимосвязи, лежащие в основе симптома, оно привлекло внимание Фрейда к механизму психосоматической конверсии. Но сами пациенты в состоянии гипноза при этом, так сказать, отсутствовали, они не могли участвовать в этом открытии и извлечь для себя пользу из инсайта врача.

Используя гипноз и «катарсическое отреагирование», Фрейд ввел новую технику исследования и лечения истерических заболеваний, однако отношения врача и больного остались такими же, как и в традиционной медицине. Пациент подвергался гипнозу в качестве пассивного объекта, простого пред-; мета приложения усилий врача, подобно тому, как это происходит при хирургическом или фармакологическом вмешательстве. И эта роль объекта оказалась решающим препятствием в терапии.

С переходом к технике свободных ассоциаций Фрейд добился следующих изменений.

1. Требуя, чтобы больной сообщал все, что ему приходит в голову, невзирая на общественные условности и, возможно, без видимой связи с заболеванием, он позволил пациенту выйти из своей роли пассивного объекта и выступать как субъект, участник межличностного взаимодействия. Из предмета лечения он стал партнером врача, от которого требовалось активное участие в совместной терапевтической работе. При этом техника свободных ассоциаций позволяла обойти симптом пациента и, таким образом, получить доступ к динамике лежащих в основе симптома бессознательных конфликтов. Это путь, который, в отличие от гипноза, должен пройти не только врач, но и больной.

Лишь в рамках такой терапевтической ситуации, в которой пациент выступает не просто как носитель болезни или симптома, а как субъект и личность, становится возможным распознать в симптоме болезни нечто большее, чем повреждение обезличенных физиологических функциональных связей. Становится видно, что симптом представляет собой специфическую форму переживания и поведения пациентов.

2. Если симптом представляет собой поведение, то есть что-то, что пациент делает, даже если при этом не чувствует, что с ним происходит, то в терапии уже не может больше идти речь об устранении симптома вмешательством из вне. Речь идет, следовательно, о том, чтобы связать ставшее патологическим поведение, его значение и функции со всей жизнью пациента и сделать их доступными переживанию и осознанию.

Тогда терапия уже не означает освобождение больного (понимаемого просто как носитель симптома) от этого симптома путем ампутации посредством хирургического или фармакологического вмешательства врача. Терапия становится анализом переживаний и поведения пациента с целью помочь ему осознать не осознававшиеся ранее конфликты и непроизвольные повторения поведения, определявшие его симптоматику. Она должна оказать ему поддержку в самостоятельном освобождении от этих бессознательных непроизвольных повторений через осознание.

3. В центре такой работы лежит анализ бессознательных психодинамических процессов, которые Фрейд открыл в рамках практического проведения психоанализа и обозначил как сопротивление и перенос. Сопротивление и перенос - понятия, обозначающие аспекты морбидного переживания и поведения. Фрейд постоянно подчеркивал центральное значение этих аспектов. Так, он писал: «...Проработка сопротивления может на практике стать тягостной задачей для больного и испытанием терпения врача. Но это - тот участок работы, который более всего в состоянии изменить состояние больного и отличает аналитическое лечение от всякой суггестии» (Freud, 1914b). Он писал также Гродеку, не догматичному пионеру психоаналитически ориентированной психосоматики в Германии, что считает его «великолепным аналитиком», который «без потерь ухватил существо дела». «Кто признает, - продолжает он, - что перенос и сопротивление являются центральными осями лечения, тот окончательно относится к нашей армии» (Freud, 1917).

4. С введением техники свободных ассоциаций, сделавшей пациента субъектом и личностью в ситуации лечения, Фрейду удалось создать «межличностную лабораторию», в которой психодинамика симптома стала видна как динамика бессознательно детерминированного переживания и поведения пациента. Симптом появлялся уже не как чуждое личности расстройство, а напротив - как выражение расстройства центральных личностных структур, которые можно было увидеть в рамках терапии благодаря процессам переноса и сопротивления. Проработка сопротивления и переноса, к которым потом добавились регрессия и контрперенос как дальнейшие аспекты интрапсихического и межличностного взаимодействия в терапии, имела целью в первую очередь изменение личности благодаря освобождению от непроизвольных повторений поведения. Иными словами, речь шла уже не о лечении болезни, а о лечении больного.

С моей точки зрения, в этом - решающий вклад психоанализа в учение о болезни и практику терапии вообще. В психоаналитической ситуации врач противостоит не симптому или расстройству, а больному, переживания и поведение которого определяются бессознательными психическими механизмами, получившими вторичную патологическую автономность. Следовательно, движущей силой лечения являются те аспекты патологических переживаний и поведения, центральные динамические функции которых целесообразно используются и теоретически осмысляются в «межличностной лаборатории» психоаналитической терапии, а именно - в психодинамическом процессе переноса и сопротивления.

5. Если переживаниям и поведению пациента и динамике его бессознательного придается такое большое значение как проблеме и движущей силе психоаналитической терапии, то это одновременно означает, что переживания и поведение врача и его бессознательная динамика также становятся значимыми. Так как пациент перестает быть пассивным объектом лечебной процедуры, врач не может уже оставаться дистанцированным наблюдателем физиологических, биохимических или психологических процессов. Он должен стать участником психической динамики пациента. Ибо не только личность пациента, но и личность врача становится участником интерперсонального терапевтического процесса. Таким образом, становится возможным выйти за границы «медицинской модели» (Huber, 1972), лечения, суженного до «естественной прикладной науки». Виктор фон Вейцдкер (1954) так охарактеризовал этот шаг, благодаря которому в медицинскую практику и научные исследования были введены личности как больного, так и врача: «Эта медицинская психология (так он говорит о психоанализе. - Г. А.» не спрашивала, что делает больной, она спрашивала его - кто ты? И тот, кто задавал такой вопрос, должен был одновременно спросить себя - кто я?»

Дистанцированный наблюдатель становится участвующим; медицинский биотехник, действия которого были направлены на устранение нарушений обезличенных жизненных процессов, становится терапевтическим помощником, сопровождающим пациента во взаимодействии с жизненным кризисом, в котором врач в этой функции участвует так же непосредственно, то есть как личность.

Собственно, врач был таким издавна. Франц Александер (1950), выдающийся пионер, расширивший границы психоанализа в сферу его пограничных областей - психиатрии и органической медицины, также указывал на то, что психоанализ, по сути, представляет собой не что иное, как ставшее наукой «врачебное искусство» обращения с пациентом. В этом смысле он обозначил психоаналитический метод исследования отношений врача и больного как своего рода «психологический микроскоп», который должен дополнить микроскопы физиолога и патогистолога.

Однако мне хотелось бы добавить, что в этот «психологический микроскоп» может смотреть не дистанцированный, а лишь участвующий наблюдатель, который сознает, что сам активно участвует в исследуемом им процессе и всегда видит себя, или, еще точнее, что он лишь тогда может распознать, что г происходит в пациенте, когда изучает, что происходит в его взаимодействии с

пациентом.

6. Если же взаимодействие между пациентом и врачом является решающим полем исследования, то и активное поведение врача в его функции участвующего наблюдателя или наблюдающего участника переживаний и поведения пациента должно стать центральным инструментом терапии и исследования. Не только пациенту предлагают вести себя специфическим образом -например, свободно ассоциировать в случае терапии неврозов, но и врач реагирует во взаимодействии с больным специфическими формами активного поведения.

При терапии неврозов врач следует так называемому основному правилу, то есть его активное поведение в значительной мере состоит в расслабленном внимании, с которым он выслушивает больного, и в его вербальных интерпретациях, являющихся также вмешательствами, то есть активным поведением на специфическом уровне взаимодействия с пациентом. Так называемое правило абстиненции, предписывающее врачу не подыгрывать больному в его поведении, то есть не удовлетворять патологические потребности пациента, также определяет форму активного поведения врача. Даже когда врач, например, молчит и прежде всего слушает, он уже является чем-то большим, чем участвующий наблюдатель и так называемый экран для отражения переноса.

7. Врач должен также уметь проявить пациенту свое соучастие не просто как наблюдатель его симптомов, но скорее напротив - как участник усилий пациента, направленных к освобождению от непроизвольного повторения поведения. Это означает, что поведение врача не должно следовать ритуализированному стереотипу, что он, напротив, должен иметь активную установку на выявление специфической структуры и динамики конфликта своего пациента, чтобы выяснить, в чем и как может быть достигнуто решение. Эта проблема особенно часто возникает в лечении психосоматических больных.

В психоаналитической терапии психозов и пограничного синдрома, то есть пациентов, симптоматика которых располагается в широкой пограничной области между психозом и неврозом, поведение врача также должно меняться. Целью его поведения, однако, в каждом случае остается одно и то же, а именно - создание такой психоаналитической ситуации как «межличностная лаборатория». Эта «лаборатория» возникает не потому, что пациент и врач располагаются в одном помещении и ведут себя там по определенным правилам, она создается в тот момент, когда пациент сможет ощутить себя как субъект и личность в отношениях с врачом и тем самым включиться в качестве партнера в процесс совместной терапевтической работы.

Отсюда следует, что психоаналитическая ситуация и поведение врача могут быть весьма различными, в зависимости от того, как структурированы конфликтная ситуация, лежащая в основе данного заболевания, и бессознательная динамика пациента. Так, в психоаналитической терапии психозов, например, интерпретации поведения больного воспринимаются им скорее не как выражение участия со стороны врача, а напротив - по большей части как отвержение. Врач должен здесь скорее пытаться наладить общение с пациентом своими прямыми, по большей части невербальными реакциями на проблемы больного. Как в психоаналитической терапии неврозов, так и в аналитической терапии психозов (обе формы включены в единый спектр психоаналитического лечения) именно поведение психоаналитика делает возможным появление «межличностной лаборатории» и образует центральный инструмент для лечебной и исследовательской работы в целом.

Анна Фрейд сказала однажды, что аналитик может делать в терапии все, что хочет, пока знает, что делает. Я хотел бы добавить, что врач, прежде всего, должен знать, что он всегда что-то делает, даже когда, например, ничего не делает. Это относится также и к пациенту, который всегда что-то переживает и что-то делает. Его проблема как раз в том и состоит, что он это не осознает и поэтому не может сознательно воспринимать, распознавать и формировать свое поведение.

8. На основании этого задача психоаналитической терапии может быть обозначена следующим образом. Ее цель - создание и развитие (благодаря специфическому поведению врача) межличностной ситуации, в которой связь врача с поведением и переживанием больного дает пациенту возможность распознать бессознательную последовательность его поведения и переживаний или, в случае тяжелых психических заболеваний, вообще увидеть эту последовательность.

С моей точки зрения, из этой особой предпосылки психоанализа, а именно - исследования поведения пациента с помощью поведения врача, вытекает особое научно-теоретическое место психоаналитической теории. Ее основа, сама психоаналитическая теория, всегда представляет собой сплав лечения и исследования. Она является в этом смысле «лечебной наукой». Ее теоретический понятийный аппарат служит лишь тому, чтобы сделать понятным, что на самом деле происходит в терапевтической ситуации, во взаимодействии между аналитиком и пациентом, что переживает больной, как он ведет себя и как врач реагирует на это своим поведением и переживаниями.

9. Развитие психоаналитической теории от работы 3. Фрейда «О психическом механизме истерических феноменов» 1893 года и «Эскизе психологии» 1895 года через «Толкование сновидений» 1900-го и метапсихологические работы 1905-1926 годов вплоть до развития новой психологии Я в связи с психоаналитическим изучением групп в рамках моей школы (Ammon, 1970a, 1972а, 1973а, 1973Ь) может рассматриваться как цепь попыток добиться все большего соответствия теоретических концепций психоанализа реальности терапевтического процесса и сформулировать рабочие гипотезы, которые позволили бы осуществлять целенаправленное и осмысленное терапевтическое вмешательство и сделали возможным учиться на том, что делается. При этом к расширению и дифференцированию теории вели расширение и дифференцирование области терапевтической практики, так что можно сказать: теоретический инструментарий лечебной науки психоанализа может расти и обогащаться лишь в той мере, в какой удается расширить границы психоанализа в терапевтической практике (Ammon, 1974).

Из того факта, что психоанализ как лечебная наука может развиваться лишь за счет дальнейшего расширения и дифференцирования ситуаций и методов лечения (если не хочет потерять собственную основу), следует и научно-теоретическое положение и постановка проблем психоаналитической психосоматики.

10. Психоаналитическая психосоматика не претендует на объяснение психосоматических механизмов здоровья и болезни. Ее усилия по исследованию и лечению психосоматических заболеваний происходят не на уровне классической проблемы души и тела, которая постоянно обозначается как центральная проблема психосоматической медицины. Так, Фрейд, например, дважды высказывался о проблеме души и тела, хотя и мельком, в «Эскизе» 1985 года. Он всегда настаивал на том, что благодаря открытию динамики бессознательного и развитию психоанализа как объективного метода изучения этой динамики классический вопрос о связи души и тела стал излишним, поскольку он обойден новыми постановками вопросов в психоанализе.

Таким образом, он представлял себе проблему дуализма души и тела, а также «универсального монизма» (ср. Deutsch, 1959), хотя и не был склонен теоретически абсолютизировать их. Ибо проблема души и тела предстает в психоаналитической психосоматике не как теоретическая, а как теоретико-практическая проблема. В анализе больного, который сам является предметом изучения, речь идет не столько о том, чтобы объяснить связь и взаимодействие психического и соматического, сколько о том, чтобы представить себе, что понимает пациент во взаимодействии с врачом, как он ведет себя, и какую функцию выполняет в этой связи психосоматическое симптоматическое поведение.

11. Фрейд имеет в виду изучение этих взаимосвязей в отношениях врача и больного, когда говорит о том, что врач, заинтересованный в психологии болезни, должен ограничить себя «психологическим образом мысли» и «психологическими вспомогательными представлениями», или когда он в другой работе подчеркивает, что психоанализ имеет целью и осуществляет «ничто иное, как раскрытие бессознательного в душевной жизни» (Freud, 1916-1917). Ибо новое знание, ставшее доступным благодаря открытию и изучению динамики бессознательного во всех человеческих жизненных процессах, состоит именно в том, что все моменты и факторы этих жизненных процессов могут быть поняты как компоненты детерминированного бессознательными силами динамического континуума переживаний и поведения, что они находятся между собой в смысловой взаимосвязи, которая может быть исследована, понята и подвергнута коррекции с помощью психоанализа.

При этом Фрейд всегда справедливо отказывался определить природу психических процессов и объяснить их взаимодействие с соматическими. Он говорил, что о природе психики может сказать так же мало, как физик о природе электричества (Freud, 1938), а о психоанализе, исследующем психику, он говорил, что «его можно как науку охарактеризовать не материалом, на который он воздействует, а используемой им техникой» (Freud, 1916-1917). То же безоговорочно справедливо и для психоаналитической психосоматики.

Я хотел бы заключить этот короткий экскурс об учении, о болезнях и о терапевтической стратегии психоанализа, развившихся на основе открытия«психоаналитической ситуации», коротким примером, который может проиллюстрировать, о чем идет речь. Манфред Пфланц (1972), которому мы обязаны рядом выдающихся исследований по социальной медицине и эпидемиологии, в работе о диагностических и терапевтических проблемах гипертонической болезни обнаружил кое-что, проливающее свет на проблему разрыва между медицинской теорией и терапевтической практикой. Он установил, что во всех странах с «высоким медицинским стандартом» в среднем выявлено 50 % всех гипертоников, но достаточное лечение получают лишь 25 %. Из этих 25 % более половины прекращают лечение в течение первого года. Пфланц предполагает, что причиной этого очевидного дефекта медицинского обслуживания является структура личности гипертоников и неспособность врачей соответствовать этой личностной структуре. У чрезмерно адаптированных, но латентно агрессивных больных гипертонией зависимость, в особенности от авторитарных врачей, вызывает тревогу, часто побуждающую их спустя короткое время прекратить лечение. То есть не возникает того контакта между врачом и пациентом, который сделал бы возможным лечение гипертонии на основе устойчивого взаимодействия.

Пфланц видит в этом пример того, что он называет «технологической брешью», зияющей между диагностическими и терапевтическими возможностями современной медицины и ее применением во врачебном обслуживании населения. Эта «технологическая брешь», с моей точки зрения, является не столько проблемой простого «применения» созданного естественнонаучными медицинскими исследованиями технологически-терапевтического инструментария. Здесь речь идет о личностях врача и больного, о поведении и переживаниях партнера в терапевтической ситуации, в первую очередь в ходе противодействия психосоматическому расстройству par excellence. И здесь, с моей точки зрения, находится отправной пункт психоаналитической психосоматики, которая в отсутствии коммуникативного взаимодействия между врачом и больным видит не только «технологическую брешь», но скорее проблему и рабочий уровень терапии и исследования. Иными словами, психоаналитическая психосоматика представляет собой не науку, которая «прилагается» к лечению органически больных, а собственно «науку лечения органически больных».

Поиск по сайту: