Задача №5. Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость

Больная С., 43 лет, предъявляет жалобы на резкое снижение массы тела, повышенную раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь в руках. Считает себя больной около 1 месяца, когда после перенесенной психотравмы появились выше перечисленные жалобы.Объективно: рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы теплые, влажные. Температура тела 37,3С. Мелкий тремор вытянутых пальцев рук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, на верхушке - систолический шум. ЧСС 108 в минуту, АД 150/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа диффузная, увеличение II степени, эластической консистенции, подвижная, безболезненная. Положительные глазные симптомы Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Дополнительные исследования. Общий анализ крови: эритроциты-4,2 х 10¹²/л, Нв-130 г/л, лейкоциты-3,0 х 10⁹/л, п-1%, с-54%, л-40%, м-5%, СОЭ-26 мм/час. Общий анализ мочи: цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1017, белок - «0», эпителий плоский 0 – 1 в п/з, лейкоциты 1 – 2 в п/з эритроциты 0 – 1 в п/з. Общий белок – 60 г/л, альбумины – 50,5%, глобулины – 49,5%, о. холестерин – 3,6 ммоль/л. Глюкоза крови натощак: 5,3 ммоль/л. Гормональный спектр: Т3 общ. – 3,20 нмоль/л, Т4 общ. – 202 нмоль/л, ТТГ – 0,2 мЕД/мл.УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа расположена обычно, контуры четкие. Структура однородна, эхогенность понижена. Размеры долей: правая доля – 20 х 21 х 54 мм, левая доля – 22 х 17 х 53 мм, перешеек – 5 мм. Объем щитовидной железы – 21,2 см³.REM: Дальримпля- гневный взгляд, Мебиуса- нарушение конвергенции, Кохера- видна полоса склеры сверху. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3—5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100—120 в 1 мин, потеря массы тела 8—10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120—140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Дифузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней тяжести. Офтальмопатия.

2. Каковы этиология и патогенез заболевания.

Стресс, аутоиммунный фактор(стимулирующие антитела, катаболическое действие на все, что можно, патология сердца, вплоть до мерцалки, симпатикотония, из-за которой и появляются глазные симптомы(воздействие на гладкие мышцы ретробульбарной клетчатки), энтеропатия).

3. Оцените дополнительные исследования для верификации диагноза.

УЗИ: сложить все 3 размера каждой доли и умножить на 0,5 (© Твердова Л.В.) У женщин в норме н18-20, у мужчин 20-25 см³

Гормоны в норме Т3 общий В СРЕДНЕМ(разные методы исследования: РИА, ИФА) 1,1-2,2 нмоль/л Т4 общий 65-160нмоль/л ТТГ (N 2,4-5,4)

4. Определите и обоснуйте метод лечения.

Хирургия будет показана только при увеличении 3 степени, тяжелом течении и неэффективности лечения в течение 1,5 лет(сейчас ориентируются на 6 мес). А здесь- консервативное: мерказолил 40-60 мг в день в 3 приема. По достижение эутириоза 5 мг/сут 12 мес; Калия перхлорат 800-1000 мг по достижении эутиреоза 200-400мг /сут. Пропилтиоурацил 50 мг первая доза, 5 мг/сут – поддерживающая. Радиоактивный йод и В-блокаторы (метопролол, атенолол – снижают ЧСС, АД, снижают перехот Т3 в Т4

5. Определите прогноз заболевания. Прогноз благоприятный, высокая частота возникновения ремиссии.

Задача №6.

Больного 32 лет, беспокоят частые изжоги, ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак по ночам (из-за чего вынужден просыпаться), после приема пищи через 2-3 часа, периодически возникает рвота кислым содержимым, приносящая больному облегчение. При сильных болях помогает питьевая сода, но-шпа. Болен 4 года, не обследовался, не лечился. Ухудшение состояния в осенне-весеннее время. Настоящее ухудшение в течение 3-х месяцев. Похудел на 6 кг.Объективно: Состояние удовлетворительное, питание снижено. Эмоционально лабилен. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов дыхания, кровообращения патологии нет. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Певзнера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запорам.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз.

ЯБДПК, обострение, средне-тяжелое течение (обострение 2 раза в год).

2. Проведите дифференциальную диагностику. (гастрит, ЯБЖ, панкреатит)

3. Какое дополнительное обследование необходимо больному? ФГДС, зондирование, РГ, НР, рН-метрия, аспирационно-титрационный метод

4. Оцените трудоспособность больного.

Временно нетрудоспособен (до 35 дней) ограничение физической нагрузки.

5. Наметьте план обследования и лечения больного. Диета №1 10 дней, затем диета 2а. Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. Все это великолепие жрут в течение 7 дней, седативная терапия, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер

Задача №7

Больную 40 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение Т тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ. Объективно: состояние удовлетворительное, Т 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи (на вдохе толчок в правое подреберье – боль), Ортнера (поколачивание), Кера (болезненность в точке Кера). Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.

Задания:

1. Сформулир. диагноз. Обострение хронического холецистита.

2. Проведите дифф. диагностику. ЖКБ-обострение чаще после нарушения диеты. Еще УЗИ нужна к диф диагностике. Острый панкреатит. Ферменты, характер боли, полиорганная недостаточность. Нижнедолевая правостор. пневмония (аускультативные дела, рентген). Поддиафрагм. абсцесс-большая интоксикация, ограничение подвижности. Остеохондроз- бол-сть в паравертебральных точках соответств. уровня. Наметьте план обследования. Пишу УЗИ, чего же боле? Утолщение стенок более 2 мм. Впрочем, еще: фракционное дуоденальное зондирование: в порции B большое к-во лейкоцитов, слизи, хлопьев (в норме все порции прозрачны) В ОАК- воспаление. В б/х альфа2-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты., Литогенность желчи, БАК посевы.

3. Назначьте лечение.Диета № 5. В обострении- 1-2 разгрузочных дня (рисово-компотный, фруктовый). Но-шпа 2%-2мл в/м. В ремиссии – желчегонные препараты (аллохол при бескаменном). Антибиотики- ампициллин, цефарины, ципролет 1т2р, невиграмон 0,5 4р, метронидазол 500х3. Атропин, спазмолитики – купирование болевого синдрома

4. Показано ли санитарно-курортное лечение больной?

В обострении-нет. Через 2-4 месяца- Ессентуки, Джермук, Боржоми.

Задача №8

Больной З., 32 лет, слесарь-сантехник, поступил в стационар с жалобами на резкую общую слабость, пост. ноющую боль в правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер, темную мочу и обесцвеченный кал, потерю аппетита, тошноту, кожный зуд.

Болен около двух лет. Без всякой причины появилось желтушное окрашивание кожи и склер, потемнела моча, обесцветился кал. В течение месяца лечился в клинике инфекционных болезней по поводу острого вирусного гепатита. В последующие 1,5 года соблюдал диету, воздерживался от употребления спиртных напитков, чувствовал себя удовл., хотя ощущал тяжесть в правом подреберье, иногда тошноту. Ухудшение связывает с нарушением режима питания и злоупотр. алкоголя. Постепенно нарастали перечисленные выше симптомы, что явилось причиной госпитализации больного.При осмотре обнаружены: желтушность кожи и склер, сосудистые “звездочки” на лице, шее, груди и спине, “печеночные” ладони. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, плотной консист., поверхность гладкая, край заостренный, селезенка пальпировалась на 3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная. Доп. исследования. Билирубин 254 мкмоль/л (связанный 64 скмоль/л), общий белок 92г/л, альбумины 45%, γ-глобулины 28 %, тимоловая проба 9,8 ед, трансаминазы: аспарагиновая 3,0 ммоль/л/час, аланиновая 4,0 ммоль/л/час.

Задания:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.Хр. Активный гепатит, вирусной этиологии, фаза обострения с выраженной активностью. (цитолитический синдром, холестатический, мезенхимально-воспалительный, гиперспленизм)

2. Составьте план обследования.УЗИ, обследование на гепатиты, сканирование печени, пункционная биопсия, лапароскопия

3. Проведите дифференциальную диагностику.Мех. желтуха, ЖКБ, панкреатит, рак подж. ж-зы.

4. Лечение. Диета №5, Гепатопротекторы (карсил, эссенциале), диета, сорбиты, лактулоза, гемодез, уродезоксихолиевая кислота. Интерфероны (интрон а 5 000 000 МЕ 5-7 раз в неделю 6 месяцев, роферон), цитостатики (азотиоприн), D Пеннициламин,ГК 20-30мг

5. Определите трудоспособность больного.

Нетрудоспособен, прогноз неблагоприятный.

Задача №9

Больная Л., 36 лет, поступила в гастроэнтерологическое отд. с жалобами на: частый (до 12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови, повышение Т тела до 39°С, снижение аппетита, похудание. Заболела 4 нед назад, когда стала отмечать примесь крови в кале, стул был 5-8 раз в сутки. Лечилась дома, принимала левомицетин, фталазол. В связи с отсутствием эффекта обратилась к участковому врачу, который направил ее в инф. отделение с диагнозом дизентерия, где д-з дизентерии был снят и больная переведена в гастроэнтерологическое отделение. Объективно: общее состояние ср. тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, патологии со стороны органов дыхания, с-сос. системы, мочевыделения не выявлено. Язык сухой обложен коричневым налетом, живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой половине живота в проекции нисходящей и сигмовидной кишок, а также болезненность в зоне Поргеса. Печень и селезенка не пальпируются.Анализ крови: Нв - 110 г/л, эритроциты - 3,5 х10 в 12/л, цвет.показ. - 0,9, лейкоциты 9,6 х10 в 9 /л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 х10 в 9/л, СОЭ 32 мм/час.Время свертывания крови 4 мин. по Сухареву, ретракция кровяного сгустка 2 часа, длительность кровотечения 2 мин. по Дъюку. Копрологическое исследование: кал в виде сгустков крови и слизи.Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, рыхлая, отмечается контактная кровоточивость, на всем протяжении видны эрозии и язвенные дефекты, покрытые фибрином. В просвете слизь, гной, сгустки крови.

Задания:

1. Сформулируйте предв. диагноз. НЯК (проктосигмоидит), средне-тяжелое течение (5-12 раз стул), При легком были бы единичные эрозии, при тяжелом-поражается вся colum и дикая гнойная интоксикация.)

2. Проведите дифдиагностику. б.Крона: наиболее характерная локализация-терминальный илеит. Эндоскопически: продольные язвы, булыжная мостовая. Дизентерия, ПТИ, рак толстой кишки.

3. Составьте план обсл. Белковые фракции, эндоскопия с биопсией, обзорная рентгенограмма бр. полости- при подозрении на токсическую дилатацию. Копроцитограмма, бак.исследование- для исключения протозойной инфекции(балантидии, амебы).

4. Назначьте лечение.Стол 4. Механически, термически и т.д. щадящая диета. Ограничить жиры. Исключить молоко.

Салазосульфопиридин, салазопиридин. Распадаются на сульфопиридин (переносчик) и ПАСК, которая блокирует лейкотриены, и т.д. Седативные препараты. При тяжелых формах преднизолон 1,5 мг на кг массы тела. При среднетяжелых 40-60 мг в сутки. Если и это не катит, то азатиоприн. Спазмолитики, противодиарейные. Коррекция анемии. Лечение дисбактериоза. Местное лечение – микроклизмы с 5-аминосалициловой кислотой

5. Какой прогноз заболевания? Невнятный, но в целом благоприятный. При комплексной терапии ремиссия до 3х-6 месяцев. Тяжёлая форма - неблагоприятный

Задача №10

Больная М, 56 лет, обратилась к участ. врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул после приема жирной пищи. В анамнезе хр. холецистит. В последние 3 мес. отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обостр. наступило в течение 5 дней после употр. в пищу жареных пирожков с мясом.Объективно: общее сост. удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дых. и с.-сос. систем патологии нет. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигаст. обл. и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л). Реакция на скрытую кровь в кале отр. Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степ. переваривания (++), крахмальные зерна (++).УЗИ: печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформ., стенка утолщена до 0,4 см.Поджелуд. железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения. REM точка Дежардена- на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т.Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона- граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост. Зона Шоффара- между верт. линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертик. и гориз. линиями, проходящими через пупок. Головка железы.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз. Хр. панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне- тяжелое течение.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

ультразвукового исследования.

Диф. диагноз. Необходимо диф-ть прежде всего хр. панкреатит и опухоль п/ж. железы. При этом большое значение приобретают совре­менные методы инстр. диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток п/ж. железы через специальный катетер с по­мощью дуоденофиброскопа, эхография, КТ и радио­изотопное сканирование п/ж. железы.

-муковисцидоз (кистофиброз поджелу­дочной железы и др.) — врожденное системное заболевание, хар-ся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В п/ж железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Кл. картина напоминает хр. панкреатит, проте­кающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью п/ж железы, нарушением процессов пищевар. и всас. в ки­шечнике. Но в отличие от обычных форм хр. панкреатита при этом забол. нередко поражение п/ж железы сочетает­ся с хр. восп.забол. легких.

3. Оцените копрологический синдром. Недостаточность внешнесекреторной ф-ии железы: стеаторея, креаторея, амилорея.

4. Назначьте лечение. Питание д.б. дробным, 5-6 разовым, но небольшими порциями. Искл.алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета содержит повышен. к-во белков (150 г, из них 60-70 г белков жив. происх.), в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежир­ного творога, неострого сыра. Жиры в пище уме­ренно огранич., за счет грубых жиров жив. происх. (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее жиры еще более уменьшается (до 50 г). Углеводы также огранич., особенно моно- и дисахариды; при разви­тии сах/диабета сахар полностью искл. Пища д. б. теплой, так как холодные блюда усил. дискинезию киш-ка, вызв. спазм сфинктера Одди. Среди лек. преп. в острых случаях болезни на первом месте – сандостатин, стоят а/ферментные средства (гордокс, контрикал или пантрипин), которые вводят в/в. При хр. панкреатитах с нерезко выраженным обостр. - препараты метаболического действия (пентоксил внутрь по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил по 1 г 3-4 р/д 3-4 нед.), анаболическим стероидным гормонам. Как показано в последнее время, пентоксил и мети­лурацил обладают спос. ингиб. протеолит. д-ие трипсина на ткань п/ж железы. Назначают липотропные средства: липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраж. обостр., предположении об участии бак. флоры в разви­тии восп. процесса или абсцедировании п/ж железы. При сильных болях паранефр. или паравертебр. блокада, ненарк. анальгетики (растворы анальгина, ами­допирина или баралгина парентерально), в тяж. случаях — нар­котики в сочетании с холинолит. и спазмолит. сред­ствами. При внешнесекреторной недост. п/ж железы с целью заместительной терапии ферментные: панкреатин (по 0,5-1 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, витагепатопанкреатин, солизим, полизим-форте, дигестал, котазим-форте, фестал и др., витамины В₂, В₆, В₁₂, никотин.и аскорб. кислоты, вит А. После снятия острых явлений и с целью проф. обострения рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтеролог. профиля. Больным хр. панкреатитом не показаны виды работ, при кото­рых невозможно соблюдение режима питания; при тяж. теч. забол.необходим перевод на инвалидность.

5. Какой прогноз заболевания?

Задача №11

Больная 21 года, поступила с жалобами на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.

Дополнительные исследования:

Анализ крови и мочи без патологии.

Копрологическое исследование в норме.

Ректороманоскопия - патологии не отмечено.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

Вегето-сосудистая дистония, синдром раздраженной кишки.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

ИБС, НЯК, хр. колит, диарея, дисбиоз.

3. Дополнительный план обследования больной.

Понятно. Колоноскопия.

4. Назначьте план лечения.

Психотерапия, транки, лечить дисбактериоз. Антидепрессанты, прокинетики, спазмолитики. Запоры – церукал, мотилиум, отруби. Спазмы – атропин, диарея – иммодиум.

5. Какой прогноз заболевания у данной больной?

Благоприятный.

Поиск по сайту: