Различают четыре степени отморожений

Первая степень. Она бывает при непродолжительной тканевой гипотермии. От­мечаются расстройства иннервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем резким покраснением (парез сосу­дов). Это явление сопровождается временной потерей чувствительности. После этого возникают жжение в суставах и зуд, которые иногда держатся несколько дней. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.

Вторая степень. После согревания расстройства кровообращения более значитель­ные. Кожа багрово-синюшнего цвета, отечная, поверхностные слои эпидермиса омерт­вевают и отслаиваются отечной жидкостью — появляются эпидермальные пузыри, заполненные прозрачным содержимым. Они могут возникать и спустя несколько дней после отморожения. Ростковый слой эпидермиса не поврежден, поэтому наступает самостоятельная эпителизация (если, конечно, не присоединится нагноение раны).

Третья степень. Кожа поражается на всю толщину. Может быть поражена и подкожная клетчатка. Мертвая кожа и подкожная клетчатка непременно отторга­ются через нагноение, живые ткани закрываются грануляциями. Возникшая рана эпителизируется с краев и рубцуется. Клинически третья степень после согревания проявляется отечностью кожи, багрово-фиолетовым цветом ее, отслойкой эпидер­миса, эпидермальные пузыри заполнены мутной кровавой жидкостью, по снятии пузырей обнажается безжизненная серо-багрового цвета поверхность.

Четвертая степень отморожения. Омертвевают все ткани до костей. Неизбеж­ный исходом отморожения четвертой степени являются гангрена и утрата дисталь-ных сегментов конечностей — фаланг, пальцев, кистей, стоп. При отморожении 4 степени большое значение имеет направленность патологических изменений в магистральных артериях — длительный спазм их и присоединяющийся тромбоз с ишемией увеличивают зону необратимой ишемии.

В первые дни госпитализации больного очень трудно' судить о глубине поражения. В дореактивный период дистальные отделы пораженной конечности мертвенно бледные, активные движения в пальцах отсутствуют, они и дистальные отделы кистей или стоп, как ледышки. После согревания (реактивный период) появляются отек пораженных участков, пузыри отторгнувшегося эпителия. При снятии эти[ пузырей может быть вид­на ярко-розовая («живая») поверхность подлежащих тканей. Хирург обнадеживается, что отморожение неглубокое (не 4 степени), а при следующей перевязке видит черную ткань, явно нежизнеспособную. Вот почему не надо спешить с обнадеживающими выво­дами для себя, больного и его родственников. Об истинной глубине поражения при отморожении можно судить лишь по прошествии нескольких дней. Постепенно наступа­ет демаркация с отторжением мертвых тканей, которая позволяет судить об истинных размерах их разрушения. Большое значение имеет необратимость наступающих измене­ний в сосудах. От этого зависит, пойдет процесс по пути влажной или сухой гангрены. Влажная гангрена сопровождается отеком и венозным застоем, всегда опасна присоеди­няющейся инфекцией. Возникают флегмона, тендовагиниты, остеомиелит, артрит. Все это может закончиться тяжелой токсико-резорптивной лихорадкой, сепсисом, и тог­да выполняется ампутация конечности в пределах явно жизнеспособных тканей.

Гораздо легче протекает процесс при сухой гангрене. В этих случаях омертвевшая часть (дистальный отдел пальца или весь палец или все пальцы и дистальный отдел стопы) подсыхает, мумифицируется и постепенно отторгается. Дойдя до кости, от­торжение задерживается и продолжается затем месяцами. Процесс протекает при нор­мальной или субфебрильной температуре. В этих случаях удается сохранить большую часть конечности.

Судьба отмороженных участков конечностей определяется правильностью лече­ния в первые часы обращения пострадавшего за медицинской помощью. Вот почему так велика роль фельдшера и хирурга районной больницы в лечении больных с отморожениями. Надо стремиться к тому, чтобы некрозы при отморожении были минимальными, протекали по сухому типу. Нельзя торопиться и с ампутациями при отморожениях. Экстренная ампутация допустима лишь при угрозе сепсиса.

Лечение отморожений

Фельдшеру ФАП и хирургу районной больницы надо четко знать, что согревание от­мороженной конечности должно идти не снаружи внутрь (за счет внешнего тепла), а изнутри кнаружи за счет восстановления кровообращения в тканях. В этом плане пра­вильной была бы госпитализация больного прямо с улицы (в дореактивный период) в специализированный стационар, где лечение было бы направлено сразу на устране­ние сосудистого спазма — отогревания изнутри.

Примером такого успешного лечения тяжелого отморожения и замерзания при доставке с улицы больного прямо в нашу клинику может быть следующее клини­ческое наблюдение.

8 марта 1981 года в воскресенье солдаты принесли на руках в нашу клинику мальчика 14 лет, которого нашли утром на льду реки Которосль. Он лежал в потухшем костре, измазанный золой и запутанный обгоревшей от автомобильной шины тонкой проволокой. Потом выяснилось, что вечером 7 марта он и его свер­стники жгли костер на льду реки, выпивали. Опьяневшего товарища ребята оста­вили возле тлеющего костра. Очевидно, он, согреваясь, и попал в потухший костер. Мальчик был без сознания. На нем было короткое осеннее хлопчатобумажное паль­то, руки были без перчаток зажаты между бедер, на ногах были ботинки и простые носки. Под брюками было трико. Налицо было общее охлаждение — без сознания, пульс на дистальных отделах конечностей не определялся, на бедренных артериях едва ощутим, артериальное давление не определялось, тоны сердца глухие, число сердечных сокращений 36 в минуту, дыхание едва заметное, температура в прямой кишке 29,4 "С. Стопы и кисти рук были мертвенно бледные, при постукивании звенели как ледышки, пассивные движения в пальцах, лучезапястньгх и голеностопных суста­вах были невозможны.

Мальчик сразу был помещен в реанимационный зал. Выполнены интубация тра­хеи и катетеризация центральной вены через веносекцию. Начаты управляемое дыха­ние и внутривенное введение теплых кровезамещающих растворов и сосудорасширя­ющих препаратов. На руки и стопы двумя вентиляторами подавали струи воздуха комнатной температуры. Через два часа, после того как появился пульс на лучевых артериях и артериальное давление поднялось до 90 мм рт.ст., мальчику под наркозом выполнена двухсторонняя поясничная симпатэктомия (хирурги В. В. Ключевский и Д. А. Виноградов). Послеоперационный период без осложнений. На пальцах ног были поверхностные сухие некрозы без потери тканей, на руках — сухая гангрена концевых фаланг всех пальцев. Выполнена этапная некрэктомия концевых фаланг.

Это наблюдение иллюстрирует успех лечения тяжелого общего замерзания и отмо­рожения рук и ног при правильном согревании больного и отмороженных конечностей. К сожалению, так бывает не часто. Нам удалось спасти ноги лишь двум подоб­ным больным, когда они сразу с улицы были доставлены в клинику. Как же быть фельдшеру и районному хирургу с подобными больными? Во-первых, население всего участка обслуживания фельдшерско-акушерским пун­ктом должно знать, как оказывать первую помощь при отморожениях. Оно долж­но знать, что оттирание замороженных участков снегом, шерстяной рукавицей не­допустимо, поскольку мелкие ранки, возникающие при этом, способствуют мик­робному загрязнению отмороженных тканей. Надо создать венозный застой в от­мороженных участках. Так делают охотники и оленеводы — при отморожении носа, щек, ушей они наклоняют голову к груди, пытаясь сделать выдох при закрытой голосовой щели, создают венозный застой в голове.

Из опыта Великой Отечественной войны известно, что летчиков, возвращавших­ся из полета в легких самолетах с открытыми кабинами и получивших отморожения лица, товарищи ставили вниз головой на несколько минут. Лицо становилось багро­вым, но никаких следов отморожения не оставалось. Это не значит, что пострадав­шего с отморожениями ушей и щек надо ставить на голову, но подчеркивает значи­мость реактивной гиперемии в предупреждении некроза при отморожении. Реактивную гиперемию на конечности легко сделать, наложив венозный жгут на проксимальный сегмент ее на 20—25 минут. Это можно сделать манжеткой аппарата для измерения артериального давления. Давление в манжетке должно быть на 20—30 мм рт.ст. меньше максимального артериального давления. Можно просто наложить веноз­ный жгут из любого подручного предмета (например, пояс, ремень, галстук и т. п.).

Население должно знать, что согревать отмороженные конечности недопустимо. Надо снять обувь или рукавицы (разрезать!) и обернуть отмороженные руки и ноги от кончиков пальцев выше локтевого или коленного сустава толстым слоем ваты или чем-то подоб­ным, укрепив это бинтами. То есть надо создать вокруг отмороженных участков термо­изолятор, не позволяющий отогреваться им от окружающей температуры помещения, куда доставлен пострадавший. Его следует напоить горячим чаем, дать выпить 300—400 мл водки (не 50—100 мл, а максимально переносимую дозу!). Если помощь оказы-вает фельдшер, то дополнительно к горячему чаю и водке надо дать выпить две таблетки ношпы, внутривенно ввести 1 мл 2% раствора промедола. Пострадавшего необходимо срочно доставить в хирургическое отделение больницы, как если бы это был больной с поврежденной артерией и жгутом. При возможности связаться с санавиацией или отделе­нием термических поражений областного центра фельдшер должен вызвать на себя сани­тарную авиацию и отправить больного сразу в отделение термических поражений.

В районную больницу больные госпитализируются уже в конце дореактивного периода или в начале реактивного. Пострадавшего надо раздеть, обернуть пора­женные участки конечностей ватой и бинтами, положить в перевязочную или па­лату интенсивной терапии. Тут же начинается внутривенная инфузионная терапия теплым физиологическим раствором, раствором 5% глюкозы, реополиглюкином, вводятся препараты, улучшающие реологию крови и периферическое кровообра­щение. Очень полезно внутривенное вливание смеси 0,25% новокаина с полиглю-кином в равных объемах. В артерию отмороженной конечности следует пункци-онно ввести 20 мл 1% раствора новокаина и 1 мл 1% промедола. Внутримышечно следует начать введение 5000 Ед гепарина 6 раз в сутки.

После согревания больного, стабилизации гемодинамики и отогревания изнут­ри отмороженных тканей при отморожении первой степени кожа обрабатывается спиртом и накладывается повязка с толстым слоем ваты.

При отморожении второй степени — осторожно протереть спиртом пораженные участки и пузыри, наложить повязки с мазью Вишневского или любой другой ней­тральной мазью. Обязательно необходимо ввести противостолбнячную сыворотку или.анатоксин, начать введение антибиотиков. На конечностях выполняется фут­лярная новокаиновая блокада, околопочечная блокада.

При третьей и четвертой степенях отморожения выполняется туалет спиртом и накладывается спиртовая повязка, выполняются новокаиновые блокады на конеч­ностях, повторно внутриартериально вводится новокаин с промедолом (это повто­ряется 4—5 дней дважды в день утром и вечером).

При госпитализации пострадавшего с предполагаемым глубоким отморожением прямо с улицы (дореактивнй период) он укладывается в экстренной операционной или в реанимационном зале. После обработки спиртом на отмороженные конеч­ности накладывается ватная термоизолирующая повязка, в артерию вводится про-медол с новокаином, выполняются футлярная новокаиновая блокада и реактив­ная гиперемия по Виру. Одновременно проводится инфузионная терапия для сня­тия спазма артерий и улучшения периферического кровообращения. Сразу следует поставить в известность о госпитализации такого больного ведущего специалиста отделения термических повреждений. Если есть возможность (опытный хирург рай­онной больницы, хирург санитарной авиации), то при предполагаемых глубоких отморожениях ног следует сделать двухстороннюю поясничную симпатэктомию.Дальнейшее лечение отморожения

Отморожения первой и второй степеней лечатся в хирургическом отделении район­ной больницы — обработка при перевязках отмороженных участков спиртом, сухие асептические повязки, электросветовые ванны, облучение ультрафиолетовыми луча­ми. При отморожениях второй степени во время перевязок удаляется отслоивший­ся эпителий, накладываются повязки с антисептическими мазями, физиолечение дополняется УВЧ-терапией.

При отморожениях 3—4 степени туалет пораженной поверхности, вскрытие пу­зырей дополняется первичной хирургической обработкой, включающей в себя раз­резы (некротомия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Некрэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.

После очищения ран и образования грануляционной ткани раны поэтапно зак­рываются расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморо­жениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.

При отморожениях 4 степени необходимо произвести некрэктомию, т.е. удале­ние омертвевших тканей на 1 см дистальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).

При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), которые способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, за­щищающего ткани от распространения инфекции. Некротомия позволяет за 1—2 недели перевести влажную гангрену в сухую. После этого выполняют некрэкто­мию или ампутацию конечности.

При лечении отморожений обязательно осуществляются иммобилизация конеч­ности гипсовой лонгетой, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, при­меняются препараты, улучшающие реологию крови. Они улучшают процессы ре­генерации тканей в период отторжения омертвевших участков. После ликвидации воспалительных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.

Поиск по сайту: