ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменении нужно отметить их локализацию и вы­раженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах. Для выявления повышенной механической возбудимости мышц приме­няются различные приемы.

Симптом Хвостека — при постукивании молоточком в месте вы­хода лицевого нерва (область околоушной железы) наблюдается сокращение мимических мышц соответствующей половины лица.

Мышечный валик — при ударе молоточком по мышце появляется возвышение, которое постепенно исчезает.

Симптом Труссо — судорожное сведение пальцев в виде «руки акушера» при сильном сдавлении срединного нерва путем наложения жгута в области плеча или предплечья.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и раз­жать, раздвинуть и сблизить пальцы, поочередно противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приве­дение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвен­ное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяются стояние и ходьбу на пятках и на носках. При оценке активных движений определяются их объем (полный, огра­ниченный, движения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двухглавой мышцы плеча больной Должен оказывать максимальное сопротивление разги­банию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивле­ние сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы — поднимает руки до го­ризонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пыта­ется опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц — сгибателей голени — соответственно согнуть и разогнуть ее в колен­ном суставе, разгибателей стоны — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц. Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений —нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движения) — 1; незначи­тельные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности, — 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы - 3; уме­ренное снижение силы при полном объеме движений - 4; отсутствие рас­стройств движений- 5.

Для выявления нерезко выраженных парезов применяется проба Барре: больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1—1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устанет и опускается (нижняя проба Барре). Аналогичная проба используется и для выявления пареза верхних конеч­ностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкило­зов, Для точного определения объема движений в суставах пользуются угломе­ром.

Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесо­образно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного рас­слабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (плечевых, локтевых, лучезапястных) и ног (тазобедренных, ко­ленных, голеностопных).

В норме при пассивных движениях в симметричных суставах, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония). Атония характеризуется отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тесто­образной консистенции. Гипотония мышц — снижение сопротивления растяжению и уменьшение тургора мышц. Гипертония мышц — при пассивных движениях ощущается сопро­тивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую. Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в пара­лизованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассивные движения при­водят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается. При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике-Манна). Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении паллидо-нигральной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей. Повторные пассивные движения сопровожда­ются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом).

Двигательная активность больного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия), избыточных движений (гиперкинезов). Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдрома паркинсонизма), который возникает при по­ражении образований паллидарной системы и черной субстанции и встречает­ся при хронической стадии эпидемического энцефалита, церебральном атеро­склерозе и др. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность ли­ца, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содруже­ственных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др. Полная утрата активных движений — паралич, частичная — парез. В за­висимости от распространенности двигательных расстройств различают: пора­жение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий (перекрестный) паралич — по­ражение черепномозговых нервов на стороне патологического очага и гемипле­гия —- на противоположной. Различают два вида паралича: центральный и перифериче­ский. Центральный (спастический) паралич возникает при поражении цен­трального двигательного неврона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и периостальных рефлексов на парализо­ванных конечностях, выпадением или снижением брюшных рефлексов, появ­лением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлек­сов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет. Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного неврона, характеризуется сниже­нием или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчез­новением рефлексов, реакцией перерождения нервов и мышц; могут быть фибриллярные или фасцикулярные подергивания паретичных мышц.

Исследование координации движений

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии)— больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается или падает.

Усложненная проба Ромберга — исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы од­ной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные про­бы.

Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале од­ной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор.

Пальце-указательная проба: больной с открытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача.

Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают под­нять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами).

Для выявления нарушения координации движений в конечностях поль­зуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой, а за­тем и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность дви­жений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. При наличии адиадохокинеза наблюдаются отставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются раз­личные пробы.

Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем бы­стро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.

Проба Стюарт—Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь— симптом «обратного толчка».

Пронаторная проба: больного просят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется сильнее.

При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плав­ность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон.

При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.

Для выявления асинергии (асинергия — нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются пробой Бабинского: лежащему на спине со скрещенными на груди руками больному предлагают сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять ту­ловище, ноги же его поднимаются, причем на стороне поражения мозжечка нога поднимается выше.

Расстройство координации движений носит название атаксии. Различа­ют: статическую атаксию — нарушение равновесия при стоянии и динамиче­скую (или локомоторную) — расстройство координации движений (при ходьбе, целенаправленных движениях конечностей). В зависимости от локализации по­ражения выделяют несколько видов атаксии, имеющих свои особенности. Сенситивная атаксия наблюдается при поражении проводников глубо­кой чувствительности на различных уровнях (периферические нервы, задние корешки и задние столбы спинного мозга, зрительный бугор и др.). Она усили­вается при выключении зрения (например, в позе Ромберга) и частично ком­пенсируется контролем зрения, сочетается с нарушением глубокой чувстви­тельности и гипотонией мышц. Мозжечковая атаксия возникает при поражении мозжечка или наруше­нии его связей с другими отделами центральной нервной системы. Поражение червя мозжечка вызывает атаксию туловища, полушария — атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохра­няется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не оказывает сущест­венного влияния на выраженность атаксии. Кроме того, наблюдается ряд дру­гих мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание и другие. Лобная атаксия встречается при поражении фpoнтo-пoнтo-цepeбeлляpной системы и проявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Характеризуется повышением тонуса мышц и наличием других симптомов по­ражения лобной доли мозга. Вестибулярная атаксия обусловливается поражением вестибулярной системы (лабиринта, вестибулярных ядер), сочетается с головокружением, нис­тагмом, а нередко с понижением слуха и шумом в ухе. При ходьбе и в позе Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения.

Поиск по сайту: