Сепсис. Современные представления о патогенезе

Развитие воспаления является ключевым звеном патогенеза сепсиса и лежит в основе формирования синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Развитие воспаления обусловлено повреждающим действием микроогранизмов. Сепсис развивается, когда ответ на инфекционные агенты становится усиленным и измененным. Бактерии, взаимодействуя с толлподобными рецепторами, индуцируют активацию моноцитов, нейтрофилов, эндотелиальных клеток.

Считается, что сепсис развивается в результате нарушенной продукции провоспалительных цитокинов – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, активных форм кислорода, вазоактивных веществ (фактор активации тромбоцитов, тканевой фактор), ингибитора активатора плазминогена-1. Данные события сопровождаются повышением уровня индуцибельной NO синтетазы, что приводит к повышению синтеза NO, вызывает развитие коагулопатий, эндотелиальной дисфункции, развитию апоптоза и формированию полиорганной недостаточности (Рис. 1).

Важным звеном в патогенезе септического шока является нарушение микроциркуляции. Эндотелий сосудов посредством продукции биологически активных веществ принимает участие в регуляции тонуса сосудов, их проницаемости и поддержании баланса между про- и антикоагулянтными системами. Прогрессирующее повреждение клеток эндотелия и их последующая гибель, что наблюдается при развитии сепсиса, приводит к формированию синдрома полиорганной недостаточности (MODS).

Гибель клеток является одним из ключевых событий при развитии сепсиса. Погибшие клетки эндотелия отделяются от базальной мембраны и элиминируются с кровотоком. При сепсисе изменяется баланс между про- и антикоагулянтными системами. Цитокины посредством повышения активности тканевого фактора и ингибитора активатора плазминогена-1, снижения уровня антикоагулянтного протеина С в моноцитах и клетках эндотелия вызывают развитие коагулопатий. Тканевой фактор активирует серию протеолитических каскадов, которые приводят к превращению протромбина в тромбин, с последующей активацией синтеза фибрина из фибриногена. Активатор ингибитора плазминогена-1 ингибирует превращение плазминогена в плазмин, что приводит к замедлению фибринолиза. Активная форма протеина С (аПС), образующаяся при связывании тромбина с тромбомодулином, вызывает инактивацию факторов Vа, VIIa, ингибирует ингибитор активации плазминогена. Таким образом, недостаток протеина С усугубляет прокоагулянтный эффект, что, в конечном итоге, приводит к образованию фибриновых тромбов, окклюзии сосудов микроциркуляторного русла, снижению перфузии тканей и развитию синдрома полиорганной недостаточности (Рис. 2).

Картина сепсиса иллюстрируется аббревиатурой PIRO:

P – predisposition - предрасположенность

I – infection - инфекция

R – response – ответная реакция больного

O – organ dysfunction – нарушение функции органов

Некоторые авторы считают, что при политравме SIRS и MODS являются явлениями одного порядка – SIRS представляет легкую форму MODS.

v Хемокин CXCL8 является прогностическим признаком неблагоприятного исхода и развития MODS

v ИЛ-12, фактор некроза опухоли-α служат предикторами благоприятного исхода.

Сепсис, СПОН Вазодилатация Капиллярные кровотечения Лихорадка Коагулопатия Повреждение эндотелия Окклюзия капилляров Хемотаксис, активация лизосомальных гидролаз Прокоагулянтное действие Система комплемента Производные Арах К АФК ↑ФАТ, ТФ Цитокины Моноциты Нейтрофилы Эндотелий Специфические рецепторы Компоненты клеточной стенки, внутриклеточное содержимое Эндотоксин (ЛПС) Гр+ бактерии Гр- бактерии

Рис. 1. Патогенез сепсиса.

Антикоагулянтные механизмы Прокоагулянтные механизмы аПС Повышение уровня фибриногена Тромбин Протромбин Фактор X Фактор X Фактор Va Фактор VIIa Нарушение перфузии тканей Тромбоз мелких сосудов ПОВЫШЕННОЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ Угнетение фибринолиза Фибрин Плазмин Плазминоген Активаторы плазминогена Протеин С ИАП-1 Тканевой фактор СЕПСИС Антикоагулянтная система Прокоагулянтная система

Рис. 2. Механизм развития нарушений гемостаза при сепсисе.

Поиск по сайту: