Прервать спектакль болезни в первом акте

В Санкт–Петербурге состоялась первая в истории встреча специалистов всех областей трансляционной медицины

Со времен становления медицинской науки параллельно с учениями о терапии и хирургии развивались представления о профилактике. Врачи всех эпох мечтали найти способы для предупреждения развития заболеваний или обнаружения их на самых ранних этапах, позволяющие без труда предотвратить наступление беды. «Противодействуй болезни вначале; поздно думать о лекарствах, когда болезнь укоренилась от долгого промедления», – говорил Овидий.
Наиболее успешным примером практической реализации принципов профилактики стала система здравоохранения СССР, в которой значительная роль отводилась регулярному проведению диспансеризации. Еще тогда одним из ключевых понятий профилактической медицины стал термин «донозологическая диагностика» – т.е. диагностика, позволяющая выявить болезненный процесс еще до формирования развернутой клинической картины. Впрочем, опыт СССР – скорее исключение, тогда как в остальном медицина на протяжении своего исторического развития основное внимание уделяла уже заболевшему человеку, акцентируя внимание на учении о болезни (нозологии), и поэтому информация о здоровом человеке и донозологических состояниях оставалась в тени.
В начале 1990–х гг. профилактическая тенденция утратила свою силу и в нашей стране, уступив место западной идеологии «таблетки и скальпеля», сосредоточенной – во многом по экономическим причинам – на лечении уже заболевшего человека. Термин «здравоохранение» в отношении современной медицины весьма условен, поскольку она скорее старается восстановить утраченный баланс, чем сберечь его. Более того, осознание факта, что подавляющее большинство из нас «не доживает» по меньшей мере 60–80 лет до своего естественного (подаренного природой) временного предела, весьма пессимистично характеризует сегодняшнюю практическую медицину. Сложившаяся ситуация – не вина административного звена или врачей–практиков, а лишь объективный итог исторического развития медицины на протяжении нескольких веков.
Предположения о том, что проявившая себя болезнь – лишь вершина айсберга патологических процессов, разворачивающихся в организме, высказывались издавна. Знаменитый французский хирург Р. Лериш говорил об этом метафорически: «Болезнь – это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей при погашенных огнях. Но когда появляется боль или другие зримые явления, это почти всегда уже второй акт»;. В сегодняшних условиях, когда, несмотря на колоссальные расходы, связанные с внедрением в практику здравоохранения новейшей лечебно–диагностической инфраструктуры, уровень общей заболеваемости, в первую очередь хронической, приводящей к всплеску инвалидизации, продолжает неуклонно расти, а стратегия «таблетки и скальпеля», очевидно, исчерпывает себя, идеология донозологической диагностики находит все больше сторонников.
Действительно, до недавнего времени не существовало надежных и высокоинформативных методов выявления донозологических (доклинических) признаков нарушения здоровья, тем более – генетической предрасположенности к тем или иным болезням. Кардинальный перелом во взглядах на роль и место медицины в структуре охраны здоровья произошел на рубеже 1980–1990–х гг. в связи с внедрением в практику нанотехнологий, позволяющих проникать внутрь биоструктур и создавать в них условия для визуализации очагов поражения, скрытых от глаз врача–клинициста. Это утвердило ученых в представлении о том, что первыми признаками болезни являются не клинические симптомы, а, напротив, постепенно формирующийся прогрессирующий патологический процесс, который может годами оставаться «молчащим». Сегодня ни у врачей, ни у пациентов не осталось сомнений, что именно от того, насколько рано удастся обнаружить патологический процесс, будет зависеть и успех лечения: чем скорее поставлен диагноз, тем выше вероятность благоприятного прогноза и тем ниже риск хронизации болезни и инвалидизации пациента.
Медицина сегодня стоит на пороге революционных перемен. Стремительный прогресс фундаментальных наук в последние десятилетия позволил наконец приблизиться к заветной мечте всех поколений врачей – возможности выявления патологических процессов, ответственных за развитие конкретного заболевания у конкретного индивидуума, на инициальной стадии. Следующим шагом должно стать таргетное (точечное) вмешательство в процесс, способное прервать его у данного пациента. Эти ключевые принципы объединило в себе новое направление в структуре национальных систем здравоохранения, стремительно развивающееся во многих странах мира: превентивная, предиктивная и персонифицированная медицина (ПППМ).
Термин «предиктивная» происходит от латинского глагола «praedico», что означает «говорить наперед, предупреждать». Таким образом, задачей предиктивной медицины является не совершенствование методов лечения уже существующих заболеваний, а, по известному определению французского ученого, лауреата Нобелевской премии Дж. Доссэ, «предсказание вероятности их возникновения». Именно этому великому врачу–исследователю впервые удалось обнаружить четкую связь между определенным генетическим набором и целым рядом заболеваний со смешанной природой: бронхиальная астма (БА), сахарный диабет (СД) и др.
Оценить потенциальный индивидуальный риск возникновения определенной болезни можно посредством широко известного, но еще не являющегося стандартом медицинской помощи генетического тестирования. Однако уже на следующем этапе – экспрессии продуктов тех или иных генетических полиморфизмов, ответственных за появление болезни, – с катастрофической скоростью изменяется спектр разнообразных молекул, секретируемых клетками пораженного органа или системы, – так называемых «биомаркеров». Грамотное использование этой информации даст врачу уникальную возможность следить за динамикой патологического процесса, определять прогноз и терапевтические мишени, актуальные для конкретного пациента.
Хорошо известно, что прогрессирующие изменения в содержании таких биомаркеров, как холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и С–реактивный белок (СРБ) могут определять индивидуальные риски развития атеросклероза и сердечно–сосудистых болезней, а мероприятия, направленные на нормализацию вышеупомянутых показателей, способны снижать риски инсультов и инфарктов во много раз. Это – распространенный пример того, что стойкие изменения в содержании молекул–биомаркеров являются индикатором начинающегося неблагополучия.
Именно поэтому следующим за генетическим тестированием (генотипированием) шагом должно стать фенотипирование, или анализ изменений в содержании биомаркерных молекул. Очевидно, что именно этот анализ позволяет выявить не наличие предрасположенности к болезни, а реально начавшийся патологический процесс в его доклинической стадии. А вовремя принятые меры профилактики зачастую позволяют отвести угрозу болезни. Эти меры и составляют ядро превенции – второго «кита» ПППМ. Известный французский философ, математик и физик Б. Паскаль говорил: «Предвидеть – значит управлять». В свете концепции ПППМ эта фраза приобретает новый смысл для врача и больного: «Предвидеть – значит не допустить!».
Термин «персонифицированная медицина» (personalized medicine) впервые появился в названии монографии американского исследователя К. Джейна. Ей предшествовал ряд работ, среди которых особо следует упомянуть исследования Л. Голланда (США), предложившего необычный аналитический протокол с названием «Индивидуальная (ориентированная на пациента) диагностика и лечение», согласно которому составление многофакторной базы данных на каждого пациента предполагает учет его индивидуальных биологических и психосоциальных особенностей.
Таким образом, ПППМ – это альтернативная идеология и методология современного здравоохранения, суть которой заключается в персонифицированном управлении состоянием здоровья и резервами организма ради сохранения благополучия пациента, а не «ремонта» вышедшего из строя организма. В основные задачи ПППМ входят выявление заболевания на доклинической стадии, идентификация потенциальных фармакотерапевтических мишеней, на которые можно воздействовать уже на этом этапе, и своевременное осуществление фармакопревентивных мер, способных остановить или приостановить развитие патологии. Следование этим этапам обеспечит колоссальное снижение рисков заболеваемости, а в итоге приведет к оптимизации бюджетных расходов на охрану здоровья.
Появление концепции ПППМ можно справедливо охарактеризовать как новый виток медицинской науки, который позволит рассматривать болезнь и воздействовать на нее на уровне возникновения патологических реакций и образования патологических молекул. Технологически это стало осуществимо благодаря достижениям медико–биологических дисциплин новых поколений: геномики, протеомики, метаболомики, транскриптомики и биоинформатики.
В этой связи особую роль в становлении ПППМ и претворении ее фундаментальных достижений в реальную практику играет трансляционная медицина – процесс, предусматривающий перенос открытий, сделанных в сфере фундаментальных исследований, в клиническую практику, включая вопросы коммерциализации. «Медицина только сегодня становится настоящей наукой, – считает один из идеологов ПППМ, профессор МГМСУ и Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, член совета директоров Европейской ассоциации ПППМ С.В. Сучков. – Было бы ошибкой не осознавать, что это – уникальный шанс не только для медицинской части общества, но и для всего человечества совершить долгожданный качественный скачок в здравоохранении».
С этим мнением солидарны ведущие ученые–медики и врачи–исследователи современности. По словам медицинского директора знаменитого Вайцмановского научного центра в Израиле, профессора Шимона Славина, директора Института диабета при Калифорнийском университете в Ла–Хойе профессора Мэтта фон Геррата и директора Центра аутоиммунных заболеваний при Университете им. Дж. Гопкинса (Балтимор, США) профессора Ноэля Роуза, «… пришло время серьезно подумать над «будущим» здравоохранения… уверены, что предиктивная медицина с основами доклинической диагностики буквально завтра станет началом глобальной реструктуризации всей системы здравоохранения...».
Стратегия ПППМ с ее ключевым инструментальным элементом – трансляционной медициной – уже нашла широкую поддержку в ряде западных стран. Так, Национальные институты здоровья (NIH, США) включили ПППМ в пятерку самых приоритетных областей развития медицины в XXI веке. Не меньший интерес это направление вызвало и у представителей Евросоюза: в 2011 г. создана Европейская ассоциация превентивной, предиктивной и персонализированной медицины (ЕРМА), призванная способствовать развитию ПППМ. Более того, и в практическом здравоохранении некоторых стран принципы ПППМ уже частично используются. К примеру, во Франции действует государственная программа по доклинической оценке предрасположенности к целому ряду заболеваний. Аналогичным образом ранняя диагностика нейродегенеративных и онкологических заболеваний распространена в США, Германии, Нидерландах. В Великобритании осуществляется сбор генетической информации о представителях различных этнических групп с целью выявления закономерности в предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
В российской медицине, увы, до сих пор отсутствует звено мониторинга индивидуального здоровья, которое бы способствовало скорейшему внедрению технологий ПППМ. Однако идею комплексного внедрения ПППМ как основного вектора здравоохранения одними из первых озвучили именно российские ученые. К числу наиболее активных участников развития стратегий ПППМ в РФ принадлежат коллективы таких учреждений, как МГМСУ, Красноярский ГМУ им. Войно–Ясенецкого, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова и НИИ физико–химической медицины Росздрава, Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН, Институт молекулярной генетики РАН и Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», занявший нишу в фундаментальном обеспечении современной технологической базы отечественного здравоохранения.
Одним из итогов совместной деятельности этих школ явился II Российский конгресс с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины – возможное и реальное», который прошел с 18 по 20 июня 2012 г. в Санкт–Петербурге. Конгресс собрал более 400 отечественных врачей–практиков и ученых–исследователей в различных областях фундаментальной, практической и образовательной медицины. Кроме того, более 30 известных ученых и врачей в области иммунологии, молекулярной биологии и генетики, клеточных технологий, биоинженерии и биоинформатики специально приехали в город на Неве из США, Японии, Австралии, стран Европы и СНГ, чтобы стать участниками события. Организаторами конгресса выступили член правления Санкт–Петербургского отделения Российского общества медицинских генетиков проф. В.И. Ларионова, ректор Северо–Западного университета им. И.И. Мечникова проф. О.Г. Хурцилава, член cовета директоров Европейской ассоциации предиктивно–превентивной и персонифицированной медицины (EPMA) профессор Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и МГМСУ С.В. Сучков, главный кардиолог Санкт–Петербурга и СЗФО профессор Е.В. Шляхто и ряд других известных в медицинских кругах специалистов. Возглавил конгресс заместитель директора Национального исследовательского центра «Курчатовский институт», член президиума РАН, академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев.
Большую поддержку в проведении мероприятия оказали Департамент здравоохранения Санкт–Петербурга, Росздрав, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Северо–Западное отделение РАМН, а также ряд фармацевтических и биотехнологических компаний: «Химэксперт», Life technologies, Biomarin International, Roche и др. Гостем и участником конгресса стала генеральный секретарь ЕРМА, профессор Боннского университета Ольга Голубничая.
В нынешнем году конгресс достиг масштабов, позволивших говорить о нем как о беспрецедентном событии даже в рамках опыта Европы и США: на нем едва ли не впервые в истории состоялась встреча целого ряда выдающихся экспертов всех областей трансляционной медицины. В работе конгресса приняли участие представители академических кругов (профессора университетов и НИИ), врачи–практики, организаторы медицинской науки и практического здравоохранения, а также специалисты в сфере бизнеса, продвигающие итоги инновационных разработок на соответствующие инновационные рынки. Несомненно, им было что обсудить, ибо ключевая задача трансляционной медицины – построение моста, соединяющего фундаментальную науку и практику, должна быть решена незамедлительно, и в этом смысле конгресс стал примером того, как представители науки и практической медицины должны двигаться навстречу друг другу, с привлечением представителей бизнеса. Практически все основные достижения в области фундаментальных знаний были представлены участниками конгресса через призму перспектив клинического применения. Проще говоря, еще раз был подчеркнут основной постулат трансляционной медицины: ценность открытия заключается в его пользе для здоровья пациентов будущих поколений.
Так, в частности, реальные перспективы использования методов генохирургии и генотерапии в практике врача осветили академик Е.Д. Свердлов (Институт биоорганической химии и Институт молекулярной генетики РАН) и В.Н. Симирский (Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН). Не меньше внимания было уделено вопросам протеомики: ее технологическому обеспечению в современной медицине был посвящен доклад И.А. Попова (Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН), а о клинической значимости антигенов–биомаркеров говорила профессор Д.М. Никулина (Астраханская государственная медицинская академия). О возможностях фармакологического контроля mTOR в целях профилактики рака и преждевременного старения рассказал руководитель отдела канцерогенеза и онкогеронтологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, чл.–корр. РАМН, профессор В.Н. Анисимов.
На конгрессе прозвучало несколько актуальных докладов зарубежных ученых с мировым именем. Одним из первых стал доклад Филиппа Коттера из Тихоокеанской клинико–диагностической лаборатории Калифорнийского университета, из которого участники конгресса смогли узнать о сегодняшних тенденциях США в сфере персонализированной молекулярной медицины. Директор фармацевтического подразделения Пауэлльского центра генной терапии (Университет Флориды, США) С. Сонг осветил современные подходы к генной и клеточной терапии заболеваний генетической природы, а Фред Бунц, доцент кафедры радиационной онкологии Университета Джона Хопкинса – роль генетики в поиске новых терапевтических мишеней.
На конгрессе выступил медицинский директор знаменитого Вайцмановского центра и центра клеточной терапии и иммунотерапии рака (Израиль), профессор Шимон Славин с докладом об эффективном лечении аутоиммунных заболеваний путем реиндукции аутотолерантности с использованием мезенхимальных стволовых клеток (МСК) – техники, эффективность которой уже не вызывает сомнений. Современный взгляд на развитие СД 1–го типа представил профессор Паоло Поззилли – специалист с мировым именем в области диабетологии (Римский медицинский университет). Об оптимизации трансляционных исследований говорил Франциско Леон, вице–президент отдела развития иммунологии компании «Янссен», успешно адаптировавший эту тему под сознание клинициста: в своем докладе он опирался на конкретные примеры о роли ИЛ–12 и ИЛ–23 в патогенезе псориаза. Профессор Пол Мучовский (Калифорнийский университет в Сан–Франциско, США) посвятил свой доклад способам адресного воздействия на периферическую нервную систему для контроля процессов нейродегенерации. В рамках симпозиума «Наследственные заболевания липидного обмена» прозвучал доклад Джузеппе Астариты, возглавляющего кафедру фармакологии Калифорнийского университета в Ирвайне, на тему «Новые горизонты липидомики в трансляционной медицине».
Знаменательным событием стало выступление выдающегося молекулярного биолога, профессора Университета штата Пенсильвания (UPENN) Акиры Кажа, который рассказал о последних достижениях в области рециклинга рибосом, имеющих прямой выход в практику для создания современных поколений противоопухолевых препаратов. И, наконец, прозвучал поражающий воображение доклад директора Центра аутоиммунных заболеваний при Калифорнийском университета в Лос–Анджелесе (США) профессора Тревора Маршалла, представившего новейшие достижения в области превентивной терапии аутоиммунных заболеваний. Многочисленные дебаты вызвал самый противоречивый доклад конгресса – точка зрения мексиканского исследователя Артуро С. Херрера на возможность ранее неизученной способности человека к осуществлению фотосинтеза.
Значительный интерес для практикующих врачей представляли симпозиумы и научно–практические школы, проведенные с акцентом на оценку результатов фундаментальных исследований в конкретных областях клинической медицины: «Молекулярная эндокринология», «Молекулярная неврология», «Молекулярная онкология», «Молекулярная онкогематология» и множество других.
Именно на этих симпозиумах наряду с известными специалистами свое понимание проблем патологии в клинической медицине и взгляд на современные пути их решения представили молодые специалисты – ординаторы, аспиранты и студенты Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и МГМСУ Д. Костюшев, А. Андреева, Д. Гнатенко и др. Их выступления отразили нестандартную стратегию в создании современных моделей доклинической патологии и принципов конструирования на ее основе новейших лечебно–диагностических инструментов – как продуктов поиска и селекции в организме конкретного пациента ключевых фармакотерапевтических мишеней.
Необходимость реформирования педагогического процесса и создания в структуре медицинских вузов кафедр ПППМ сегодня очевидна. Привлечение к этому процессу ведущих НИИ, биотехнологических и фармацевтических компаний, а также сетевое взаимодействие с ведущими зарубежными университетами и международным бизнес–сообществом станут гарантом системного подхода к реализации инновационных научно–образовательных проектов в сфере ПППМ, а значит, и модернизации управления современным здравоохранением в целом. В практическом отношении это ускорит разработку алгоритмов доклинической диагностики и профилактической фармакопревенции. Помимо прочего, такое взаимодействие позволит эффективно преодолеть системные препятствия и ограничения в сфере коммерциализации инновационных научных разработок.
Зарубежные участники конгресса практически единодушно сошлись во мнении, что при нынешней активности нашей страны в сфере развития трансляционных наук Россия потенциально имеет перспективу стать одним из лидеров в этой области. Более того, многие специалисты предсказывают ригидность стран Запада к внедрению принципов ПППМ из–за необходимости перераспределения масштабных финансовых потоков. Готовность к переменам, открытость инновациям могут стать для России существенными преимуществами и залогом первенства на медицинской арене будущего.
В эру высоких технологий, особенно биотехнологий, выстроенных на достижениях геномики, протеомики, метаболомики и др., особенно важным становится соблюдение норм медицинской этики. Это привело к вычленению из общей и медицинской этики специального раздела – биоэтики. Так, широкое клиническое применение генодиагностики и генетического скрининга позволило накопить образцы ДНК в специализированных «банках». Дальнейшее использование таких образцов для исследовательских и медицинских целей требует специальной регламентации, созданием которой занимается этический комитет ВОЗ.
Этические вопросы в этой связи многогранны. Во–первых, информация о ДНК важна не только для самого индивида, но и для его родственников, поэтому в первую очередь должен быть решен вопрос о доступности для них хранящихся образцов. Супруг донора может быть проинформирован о факте помещения ДНК в банк, но не должен получать информацию о ней без согласия донора. Работодатели, страховщики, работники образования и другие лица и организации не должны иметь доступа к хранящейся информации. Кроме того, при проведении научных исследований образцы в обезличенном виде могут быть предоставлены банком ДНК с согласия донора. При этом важно иметь в виду, что использование обезличенных образцов исключает возможность применения полезных для данного донора результатов научного исследования для блага его собственного здоровья и здоровья членов его семьи. В связи с этим для регламентации работы банков ДНК наиболее правильным было бы получение письменного информированного согласия донора ДНК на предоставление его образца для научных исследований.
Необходимость прибегнуть к международному опыту при построении правовой и этической регламентации медицинских приложений биотехнологий в России подчеркнули в своих докладах профессор А.Ю. Асанов, заведующий кафедрой медицинской генетики Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, и несколько других участников. Для решения возникающих проблем потребуются совместные усилия медиков, генетиков, юристов, философов, социальных работников и богословов, но существующая система образования мало способствует их взаимопониманию. Налаживанию полноценного контакта всех этих специалистов необходимо уделить особое внимание. Немалое значение имеет и повышение информированности всего общества и отдельных его групп в сфере генетики и использования современных генетических технологий. Важно, чтобы люди не испытывали необоснованных страхов перед достижениями молекулярной медицины и в то же время не имели завышенных ожиданий.
В настоящее время в лечении, как и прежде, участвуют трое: врач, болезнь и больной. Однако скоро у этого альянса может появиться сильный союзник – компьютерная модель больного. Появится возможность лечить одновременно больного и его компьютерную модель, построенную на основе данных геномики, протеомики и метаболомики конкретного пациента, и, по мере лечения, на основе мониторинга их динамики, корректировать и то и другое. Именно тогда медицина достигнет расцвета и наконец приобретет статус предиктивной, превентивной и персонализированной: ориентированной не на борьбу с отдельными болезнями, а на индивидуализированное лечение каждого конкретного больного, и не исправляющей, а предотвращающей недуг.

А. Андреева, ассистент кафедры и клиники эндокринологии с курсом диабетологии МГМСУ, Москва
Т. Бодрова, магистр факультета прикладной политологии Высшей школы экономики, Москва
М. Бочарова, студентка 6–го курса лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Ф. Бунц, профессор Университета им. Дж. Хопкинса, Балтимор, США
О. Голубничая, профессор Боннского университета, генеральный секретарь EPMA, Брюссель – Бонн
Д. Никулина, профессор и зав. кафедрой биохимии Астраханской ГМА, Астрахань
Ш. Славин, профессор и медицинский директор Вайцмановского научного центра, Израиль
Л. Шестакова, профессор и зав. кафедрой патологии Красноярского ГМУ им. Войно–Ясенецкого, Красноярск