ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемеще­ние органов брюшной полости в заднее средостение или плев­ральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Наи­более подробная классификация этого порока диафрагмы у детей приведена С. Я. Долецким. Смещается, как правило, желудок, преимущественно вправо.

Клиническая картина. Грыжа пищеводного отверстия диаф­рагмы протекает подостро. У детей обычно уже в грудном воз­расте отмечают срыгивание, затем рвоту, которая носит постоян­ный характер. Вследствие этого у младших детей рецидивирует аспирационная пневмония.

Для детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы харак­терно отставание в физическом развитии, отмечается бледность, снижение гемоглобина. По данным литературы и нашим наблю­дениям, сравнительно часто у больных развивается «геморраги­ческий синдром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в стуле, анемия. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля, цианоз.

Рентгенологическое исследование. После обыч­ного многоосевого просвечивания ребенку с подозрением на гры­жу пищеводного отверстия производят снимки в передне-задней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка (часто с горизонтальным уровнем жидко­сти) с одной или обеих сторон от средней лини. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный желудок заполнен жидкостью или произошло опущение его в брюшную полость. Для лучшей ориентации в патологии следует обсле­дование дополнить снимками с контрастным веществом, вводи­мым через рот. Исследование проводят в обычном вертикальном положении и лежа с приподнятым тазом и умеренной компрес­сией эпигастральной области. При грыжах с приподнятым пищеводом последний, искривляясь, впадает в желудок выше диа­фрагмы, при параэзофагеальной грыже часть желудка видна сбоку от пищевода, который впадает в желудок ниже грудобрюшной преграды. Смещение всего желудка в плевральную полость бы­вает очень редко. Частичное смещение лучше выявляется при го­ризонтальном исследовании с приподнятым тазом. В таких слу­чаях желудок, заполненный контрастным веществом, будет напо­минать песочные часы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Дифференциальную диагностику проводят у груд­ных детей с пилоростенозом, функциональной рвотой и «коротким пищеводом» (С. Я. Долецкий).

Основным методом, позволяющим установить правильный; диагноз, является рентгенологическое исследование. В ряде слу­чаев для исключения «короткого пищевода» прибегают к эзофаго­скопии (у детей лучше под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия).

Видимая слизистая желудочного типа в нижних отделах пище­вода подтверждает диагноз аномалии развития пищевода.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия. Наиболее тяже­лым осложнением грыжи пищеводного отверстия является ущем­ление перемещенных брюшных органов (чаще желудка, реже ки­шечных петель). Мы наблюдали четырех детей с ущемлением, которых успешно оперировали в возрасте 1,5—3 лет.

Ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится бес­покойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не вид­но. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после ка­ждого глотка пищи. Диагноз уточняется рентгенологическим ис­следованием. Характерным является наличие большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой. Если во время исследования дать глоток контрастного вещества, то при грыже с укороченным пищеводом оно попадает в желудок, расположенный над диафрагмой. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафраг­мой или опустится на дно той части желудка, которая будет про­слеживаться ниже грудобрюшной преграды.

Лечение. Наличие у ребенка с грыжей пищеводного отвер­стия клинических проявлений («геморрагический синдром», рво­та, боль) служит показанием для радикального оперативного вме­шательства вслед за установлением окончательного диагноза. Ущемление грыжи требует срочного оперативного лечения. В тех случаях, когда у детей грудного возраста грыжа протекала бессимптомно и явилась случайной рентгенологической находкой, хирургическое вмешательство целесообразно отложить, пока ре­бенок не достигнет годовалого возраста. Если при обследовании ребенка диагноз не был вполне ясен и нужно исключить сходное заболевание (неопущение пищевода, зияние кардии), то следует проводить настойчивое консервативное лечение и динамическое наблюдение за ребенком с целью уточнения диагноза.

Консервативное лечение направлено на предупрежде­ние возможных осложнений. В комплекс лечебных мероприятий входят:

а) дозированное полноценное кормление при вертикаль­ном положении ребенка с интервалами между кормлениями 2 ч, возвышенное положение головного конца кровати ночью;

б) на­значение густой пищи;

в) применение щелочных растворов, ви­таминов.

Хирургическое лечение. В последние годы большин­ство авторов при грыже пищеводного отверстия у детей произ­водят радикальную операцию трансторакальным доступом (Г. А. Баиров, Barret, 1954, и др.). Однако некоторые хирурги продолжают пользоваться абдоминальным доступом.

Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с при­менением мышечных релаксантов деполяризующего типа дей­ствия.

Цель – после обработки грыжевого выпячивания производят сужение пищеводного от­верстия до таких размеров, чтобы оно свободно про­пускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения. Грудную полость послойно закрывают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции с одновременным расправлением лег­кого с помощью аппарата для эндотрахеального наркоза.

Поиск по сайту: