Авто Автоматизация Архитектура Астрономия Аудит Биология Бухгалтерия Военное дело Генетика География Геология Государство Дом Другое Журналистика и СМИ Изобретательство Иностранные языки Информатика Искусство История Компьютеры Кулинария Культура Лексикология Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлы и Сварка Механика Музыка Население Образование Охрана безопасности жизни Охрана Труда Педагогика Политика Право Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радио Регилия Связь Социология Спорт Стандартизация Строительство Технологии Торговля Туризм Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Ценнообразование Черчение Экология Эконометрика Экономика Электроника Юриспунденкция

АНКЕТА ЗАТРИМАНОЇ ОСОБИ

Читайте также:

АНКЕТА ЗАТРИМАНОЇ ОСОБИ

(для здійснення захисту затриманої особи в рамках кримінального / адміністративного провадження)

Інформація та відомості, що містяться в цій анкеті складають адвокатську таємницю і є даними досудового розслідування. Вказана в цій анкеті інформація та відомості охороняються ст. 22 Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність» 5076-VI від 05.07.2012. Незаконне розголошення вказаних в цій анкеті інформації та відомостей тягне за собою відповідальність, що встановлена ст. 387 Кримінального кодексу України.

Частина 1 (заповнюється захисником – адвокатом)

кримінальне провадження № (згідно з ЄРДР):
дата внесення відомостей про кримінальне провадження до ЄРДР:
за заявою потерпілого / за фактом: (необхідне підкреслити)	___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
щодо: (стислий зміст обставин або фактів, за якими відкрито кримінальне провадження)	___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
слідчий, який здійснює досудове розслідування:	назва органу досудового розслідування, де працює слідчий	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання та посада слідчого
прізвище, ім’я, по батькові слідчого	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
робоча адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
оперативний працівник (о/у), який здійснював затримання особи:	назва органу досудового розслідування, де працює о/у	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання та посада о/у
прізвище, ім’я, по батькові о/у	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
робоча адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
оперативний працівник (о/у), який здійснював затримання особи:	назва органу досудового розслідування, де працює о/у	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання та посада о/у
прізвище, ім’я, по батькові о/у	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
робоча адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
керівник слідчо-оперативної групи, якщо слідчі (розшукові) дії здійснюються групою слідчих та о/у:	назва органу досудового розслідування, де працює керівник	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання керівника
посада керівника
прізвище, ім’я, по батькові керівника	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
робоча адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
інші посадові особи, що задіяні у слідчих (розшукових) діях у кримінальному провадженні:	місце роботи посадової особи	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання посадової особи
посада
прізвище, ім’я, по батькові посадової особи	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
робоча адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
прокурор, який здійснює процесуальне керівництво досудовим розслідуванням:	місце роботи	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання
посада
прізвище, ім’я, по батькові	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
службова адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
перекладач (у разі наявності):	місце роботи	________________________________ ________________________________ ________________________________
звання
посада
прізвище, ім’я, по батькові	________________________________ ________________________________
телефон мобільний	+38(0_____)______________________
телефон робочий	+38(0_____)______________________
факс	+38(0_____)______________________
службова адреса	________________________________ ________________________________
e-mail
Skype

АНКЕТА ЗАТРИМАНОЇ ОСОБИ

(для здійснення захисту затриманої особи в рамках кримінального / адміністративного провадження)

Затримана особа надає свою згоду на обробку, збирання, використання її персональних даних, що зазначені в цій анкеті, з метою захисту від кримінального переслідування, у відповідності до Закону України «Про захист персональних даних» № 2297-VI від 01.06.2010 (зі змінами та доповненнями) та Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність» 5076-VI від 05.07.2012

Частина 2 (заповнюється спільно захисником – адвокатом та затриманою особою)

Початок анкетування: «______» ____________________ 20 ____ року, о _____ год. _____ хв.

№ п/п

Питання

Відповідь

Прізвище, ім’я, по батькові

Дата народження (число, місяць, рік) та місце народження

Громадянство

Сімейний стан (необхідне підкреслити)

/ не одружен(а)ий / одружен(а)ий / розлучен(а)ий / / цивільний шлюб / / вдівець (вдова) /

Освіта (необхідне підкреслити)

загальна освіта: базова / повна професійно-технічна освіта вища освіта: неповна / базова / повна кандидат наук / доктор наук

Заклад освіти, що закінчив затриманий

назва закладу освіти: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ місцезнаходження закладу освіти: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Період перебування на території України, якщо затриманий-іноземець (згідно з візою та відмітками про перетин Державного кордону в паспорті)

Наявність посвідки на проживання на території України у затриманого-іноземця (необхідне підкреслити)

посвідка на постійне проживання / посвідка на тимчасове проживання підстава видачі: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ місце видачі: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Мета поїздки на Україну (для затриманого-іноземця)

10.

Назва юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи (ступінь родинного зв’язку, місцезнаходження або місце проживання, телефони), яка надавала запрошення в Україну для затриманого-іноземця

11.

Місце проживання (адреса проживання згідно з паспортом)

12.

Місце перебування (адреса фактичного місця проживання) та телефон

______________________________________________________________________________________________________________+_____(_________)______________________

13.

Місце роботи затриманого, адреса та телефон

14.

Посада затриманого

15.

Характер роботи, що виконується затриманим на робочому місці

16.

Середньомісячний дохід затриманої особи

українська гривня: _________________________________ долар США: _________________________________ євро: _________________________________ ________________: _________________________________

17.

Обрання судом якого запобіжного заходу, затримана особа вважає для себе найбільш прийнятним (необхідне відмітити)

Особисте зобов’язання

Особиста порука

Застава

Домашній арешт

Тримання під вартою

18.[1]

На який період доби, на думку затриманого, слід встановити для нього заборону залишати житло (при обранні судом запобіжного заходу у вигляді домашнього арешту)

_____:_____

цілодобово

на такий період доби: з (годин:хвилин)

на такий період доби: до (годин:хвилин)

18.1.

Чи може затриманий назвати адресу у м. Києві або Київській області, де б він зміг би знаходитися під домашнім арештом?

так

ні

адреса

18.2.

Чи може затриманий або його родичі укласти договір найму житла у м. Києві або Київській області?

так

ні

особа, яка має вирішувати питання укладення договору найму житла

19.[2]

Назвати принаймні двох осіб, які на думку затриманого можуть виступити його поручителями (при обранні судом запобіжного заходу у вигляді особистої поруки)

прізвище, ім’я, по батькові або назва та уповноважена фізична особа

дата народження або ідентифіка-ційний код

місце проживання або місце-знаходження (необхідне підкреслити)

контактні телефони/факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

прізвище, ім’я, по батькові або назва та уповноважена фізична особа

дата народження або ідентифіка-ційний код

місце проживання або місце-знаходження (необхідне підкреслити)

контактні телефони/факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

20.

Особа, яка може надати позитивну характеристику за місцем роботи?

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання або службова адреса (необхідне підкреслити)

контактні телефони/факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

21.

Юридична чи фізична особа, яка може внести заставу, у разі обрання судом такого заходу забезпечення кримінального провадження по відношенню до затриманого (підозрюваного)

прізвище, ім’я, по батькові або назва та уповноважена фізична особа

дата народження або ідентифіка-ційний код

місце проживання або місце-знаходження (необхідне підкреслити)

контактні телефони/факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

Орієнтовна максимальна сума застави, на думку затриманого (застава вноситься у гривні, проте для цілей цієї анкети може бути вказана і у іншій валюті)

23.

Орієнтовна максимальна сума застави, на думку особи, яка бажає та може внести заставу (застава вноситься у гривні, проте для цілей цієї анкети може бути вказана і у іншій валюті)

24.

Служба в збройних силах (в армії) (необхідне підкреслити)

так / ні

25.

Місце проходження військової служби

номер військової частини: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ місцезнаходження військової частини: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

26.

Чи притягувався затриманий до адміністративної відповідальності протягом останнього року

так / ні кількість разів: ____________ за якими статтями КУпАП (Кодекс України про адміністративні правопорушення): _______________________________________ _______________________________________________________

27.

Чи був затриманий засудженим за вчинення злочину (необхідне підкреслити)

так / ні кількість судимостей: ____________

28.

Судимість

назва суду, який ухвалив вирок

дата ухвалення вироку (число, місяць, рік)

правова кваліфікація злочин(ів)у, за вчинення як(их)ого було засуджено затриманого

види покарання, застосовані судом (основне та додаткове покарання)

місце відбування покарання

звільнено від покарання на підставі наступної статті Кримінального кодексу України (необхідне відмітити)

ч. 2 ст. 74

усунення караності діяння, за яке особа засуджена (декриміналізація)

ст. 75

звільнення від відбування покарання з випробуванням

ст. 79

звільнення від відбування покарання з випробуванням вагітних жінок і жінок, які мають дітей віком до семи років

ст. 80

звільнення від відбування покарання у зв’язку із закінченням строків давності виконання обвинувального вироку

ст. 81

умовно-дострокове звільнення від відбування покарання

ст. 82

заміна невідбутої частини покарання більш м’яким

ст. 83

звільнення від відбування покарання вагітних жінок і жінок, які мають дітей віком до трьох років

ст. 84

звільнення від покарання за хворобою

ст. 86

амністія

ст. 87

помилування

29.

Судимість

назва суду, який ухвалив вирок

дата ухвалення вироку (число, місяць, рік)

правова кваліфікація злочин(ів)у, за вчинення як(их)ого було засуджено затриманого

види покарання, застосовані судом (основне та додаткове покарання)

місце відбування покарання

звільнено від покарання на підставі наступної статті Кримінального кодексу України (необхідне відмітити)

ч. 2 ст. 74

усунення караності діяння, за яке особа засуджена (декриміналізація)

ст. 75

звільнення від відбування покарання з випробуванням

ст. 79

ст. 80

ст. 81

умовно-дострокове звільнення від відбування покарання

ст. 82

заміна невідбутої частини покарання більш м’яким

ст. 83

звільнення від відбування покарання вагітних жінок і жінок, які мають дітей віком до трьох років

ст. 84

звільнення від покарання за хворобою

ст. 86

амністія

ст. 87

помилування

30.

Мати затриманого

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання

контактні телефони, факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

31.

Батько затриманого

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання

контактні телефони, факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

32.

Дружина / Чоловік затримано(ї)го (необхідне підкреслити)

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання

контактні телефони, факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

33.

Дитина затриманого

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання

контактні телефони, факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

34.

Дитина затриманого

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання

контактні телефони, факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

35.

Будь-яка інша особа, з якою затриманий бажає встановити зв’язок та повідомити цій особі про своє затримання

прізвище, ім’я, по батькові

дата народження

місце проживання

контактні телефони, факс та e-mail

+_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ +_____(_________)______________________ e-mail: ________________ @ _________________

36.

Особи, які знаходяться на утриманні затриманого (вказати прізвище, ім’я, по батькові та ступінь родинного зв’язку)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

37.

Місце затримання особи

38.

Дата та час затримання особи

39.

Кількість працівників правоохоронних органів, що приймали участь у затриманні особи

40.

Обставини затримання особи

41.

Що робили працівники правоохоронних органів (у т.ч. слідчий) по відношенню до затриманого до прибуття адвоката?

42.

Чи застосовувалася з боку працівників правоохоронних органів фізична сила до затриманого? (необхідне підкреслити)

так / ні

43.

Ким конкретно з числа працівників правоохоронних органів застосовувалася фізична сила до затриманого? (описати чи назвати працівник(ів)а, а також назвати обставини, які свідчать про те, що конкретно він (вони) роби(ли)в та вимага(ли)в від затриманого)

44.

Чи застосовувався з боку працівників правоохоронних органів психологічний тиск на затриманого? (необхідне підкреслити)

так / ні

45.

Ким конкретно з числа працівників правоохоронних органів застосовувався психологічний тиск на затриманого? (описати чи назвати працівник(ів)а, а також назвати обставини, які свідчать про те, що конкретно він (вони) роби(ли)в та вимага(ли)в від затриманого)

46.

Чи були нанесені засудженому травми при затриманні? (необхідне підкреслити)

так / ні

47.

Які саме травми були нанесені затриманому при його затриманні? (описати) (сфотографувати при можливості)

48.

Чи вилучалися речі, документи або інші матеріальні цінності у затриманого працівниками правоохоронних органів? (необхідне підкреслити)

так / ні

49.

Які речі, документи або інші матеріальні цінності були вилучені у затриманого працівниками правоохоронних органів?

50.

Ким конкретно з числа працівників правоохоронних органів вилучалися у затриманого речі, документи або інші матеріальні цінності? (описати чи назвати працівник(ів)а, як(і)ий вилуча(ли)в речі у затриманого)

51.

Коли затриманий був доставлений до слідчого або у райвідділ управління внутрішніх справ? (вказати дату, час та місце доставки)

52.

Чи / має на момент затримання / / мав у минулому / затриманий захворювання на: (необхідне підкреслити)

сухоти (туберкульоз), гепатит А / В / С / D, венеричні хвороби, ВІЛ, психічні розлади (захворювання) інші хвороби (захворювання): ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

53.

Де та ким саме було встановлено діагноз?

місцезнаходження лікувального закладу: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________прізвище, ім’я, по батькові лікаря: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

54.

Де та у кого саме затриманий лікувався?

55.

Чи є у затриманого вроджені або набуті фізичні вади, шрами тощо? (необхідне підкреслити)

56.

Описати вроджені або набуті фізичні вади, шрами тощо у затриманого та стисло описати події, в результаті яких вони отримані? (сфотографувати при можливості)

57.

Чи хоче затриманий передати адвокату на відповідальне зберігання речі або документи, що знаходяться у нього при собі? (необхідне підкреслити)

так / ні

58.

Які саме речі хоче передати затриманий на відповідальне зберігання адвокату, з числа тих речей, що знаходяться у затриманого при собі?

59.

Дата та час складання протоколу затримання особи, яка підозрюється у вчиненні злочину або адміністративного правопорушення

дата (число, місяць, рік): _____________________________ час (години, хвилини): _____________________________

60.

Дата та час вручення затриманій особі повідомлення про підозру

дата (число, місяць, рік): _____________________________ час (години, хвилини): _____________________________

61.

Чи скористався затриманий ст. 63 Конституції України(правом не давати свідчення проти себе) при першому допиті у якості підозрюваного у скоєнні злочину або адміністративного правопорушення (необхідне підкреслити)

так / ні

62.

Чи застосовувалися раніше до затриманого такі види запобіжних заходів як особисте зобов’язання (підписка про невиїзд), застава, порука, домашній арешт. Якщо так, то коли вони застосовувалися та як ці запобіжні заходи ним виконувалися?

63.

Чи визнавав затриманий (підозрюваний) себе винним у вчиненні злочину або адміністративного правопорушення при першому допиті (необхідне підкреслити)

так

ні

відмовився відповідати на це питання на підставі ст. 63 Конституції України

64.

Доповнення та інші питання:____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доповнення: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

65.

Доручення адвокату та інш.

Закінчення анкетування: «______» ____________________ 20 ____ року, о _____ год. _____ хв.

1 | 2 |

Поиск по сайту:

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.006 сек.)

Главная | О проекте | Полезные cсылки | Контакты | Случайная страница