АНКЕТА (заполняется собственноручно)

1. Фамилия Чичкин

Имя Евгений

Отчество Андреевич

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, нет

то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, 06.05.1989 пос. Водный г. Ухта Коми АССР

деревня, город, район, область, край,

республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, Российская Федерация

когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

5. Образование (когда и какие учебные 18.06.2011 г. Ухта ГОУ ВПО Ухтинский ГТУ

заведения окончили, номера дипломов) ВСА 0760315, Инженер ПЭМГ

Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное нет

образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Какими иностранными языками и языками английский – читаю и могу обьясняться

народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Были ли Вы судимы, когда и за что нет

(заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)

9. Допуск к государственной тайне, нет

оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

нет

12. Состояние в браке

__________________________________________ нет _______________________________________

13. Ваши близкие родственники (муж(жена) и дети).

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Домашний адрес

(адрес регистрации, фактического проживания) Номер мобильного телефона

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

30.04.2015 – 15.05.2015,Республика Киргизия, Экспедиция «Дорогами Небесных Гор», научно-исследовательского характера, г. Тянь-Шань, 350 км на велосипедах, http://professional-expeditions.com/tien-shan

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:_ рядовой запаса _______________

16. Участие в боевых действиях (где и когда) _________________ нет ____________________________

17. Адрес регистрации (по паспорту):

Республика Коми г. Ухта, пгт. Водный, ул. Первомайская, д. 4, кв. 1

Адрес фактического проживания:

Г. Москва, район Тропалево, м. Юго-Западная, пр. Вернадского, д. 91, к. 2, кв. 49

Мобильный телефон: ______ 89296767036 _____________________________________________

Домашний телефон: __ 89121626859, 89041092284 ____________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий 87 09 370434, Отделом УФМС России по Республике Коми в городе Ухте, 03.06.2009, 110-006

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

19. Наличие заграничного паспорта подано заявление на изготовление 01.04.2015, пока проверка ФСБ, ждущая ответ от военной части

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:

115-983-552-84

21. ИНН ___ 110212371503 ____________________________________________________________

22. Участвуете ли Вы в качестве учредителя/руководителя в каких-либо организациях-юридических лицах) наименование, ИНН, доли участия или должность):

__ _________________________ нет ___________________________________________

__________________________________________________________________________________; 23.Зарегестированы ли ВЫ в качестве Индивидуального предпринимателя (ИП) (ОГРН)

_______ ______________________________ нет ____________________________________________;

24. Являетесь ли Вы в настоящее время работником какой-либо организации (наименование)

_ ООО «НПО «АНКОН – Инжиниринг», г. Москва _______________________________________________; 25. Являетесь ли Вы в настоящее время студентом учебного заведения: ______ нет __________,

Наименование учебного заведения_______________________ нет _____________________________

____________________________________________________________________________________,

Курс ___________________________________ нет_ _________________________________________.

26. Являетесь ли Вы инвалидом ________ нет _________, группа _____________ нет __________.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)______ согласен ____.

“17” апреля 2015 г. Подпись ЧеА

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете

М.П. оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

“ ” 20 г.

(подпись, фамилия работника кадровой службы)

Поиск по сайту: