 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
ВВЕДЕНИЕ. Этика и деонтология в работе медицинской сестры хирургического профиля
|
Читайте также: |
Этика и деонтология в работе
медицинской сестры хирургического профиля
Сестринская карта наблюдения
за пациентом с хирургической патологией
| ЛПУ__________________________________________________________________________________________ |
| Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии___________________________________________ |
| Палата________________________________________________________________________________________ |
| Медсестра_____________________________________________________________________________________ |
| Информация о пациенте |
| Фамилия. Имя. Отчество__________________________________________________________________________ |
| Дата рождения_________________________________________________________________________________ |
| Дата и время поступления________________________________________________________________________ |
| Дата и время выписки____________________________________________________________________________ |
| Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания_____________ |
| Переведен из отделения___________________________________________________________________________ |
| Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨________________________________________ |
| Врачебный диагноз:______________________________________________________________________________ |
| Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_____________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:_________________________ |
| 1.Ф.И.О________________________________________________________________________________________ |
| Адрес, телефон__________________________________________________________________________________ |
| 2. Ф.И.О_______________________________________________________________________________________ |
| Адрес, телефон__________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Социальные сведения Страховка:____________________________________________________________________________________ |
| Семейное положение_____________________________________________________________________________ |
| Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨ |
| Место работы__________________________________________________________________________________ Профессия или должность_________________________________________________________________________ Рабочий телефон________________________________________________________________________________ |
| Стаж работы___________________________________________________________________________________ |
| Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы___________________________________________________________________ |
| Факторы риска: |
| психологические ¨______________________________________________________________________________ |
| профессиональные ¨____________________________________________________________________________ |
| экологические ¨________________________________________________________________________________ |
| наследственные ¨_______________________________________________________________________________ |
| Вредные привычки ¨____________________________________________________________________________ |
| Перенесенные операции ¨________________________________________________________________________ |
| Другие заболевания ¨___________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ |
| История здоровья пациента:______________________________________________________________________ |
| Перенесенные в прошлом заболевания______________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Травмы ¨, операции ¨___________________________________________________________________________ |
| Гемотрансфузии ¨______________________________________________________________________________ |
| Профилактика столбняка ¨_______________________________________________________________________ |
| Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨ |
| Обстоятельства происшествия_____________________________________________________________________ |
| Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨____________________________________________________ |
| Продолжительность:_____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ |
| Другие значимые сведения: |
| Группа крови: резус-фактор_________________________________________________ |
| Монитор кардиологический ¨_____________________________________________________________________ |
| Монитор дыхательный ¨_________________________________________________________________________ |
| Подключичный катетер ¨________________________________________________________________________ |
| Аллергия:лекарственная ¨ _______________________________________ |
| пищевая ¨ ____________________________________________________ |
| бытовая ¨ ____________________________________________________ |
| другая ¨ ______________________________________________________ |
| Субъективное обследование |
| Жалобы в настоящий момент______________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Анамнез заболевания:_____________________________________________________________________________ |
| с какого времени считает себя больным______________________________________________________________ |
| с чем связывает свое заболевание___________________________________________________________________ |
| как протекало заболевание________________________________________________________________________ |
| последнее ухудшение____________________________________________________________________________ |
| источник информации____________________________________________________________________________ |
| мнение пациента о себе___________________________________________________________________________ |
| Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре |
| Общее состояние: крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨ |
| Нервно-психическое состояние: |
| сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨_______________________________________________________ |
| головокружение ¨_______________________________________________________________________________ |
| обмороки ¨____________________________________________________________________________________ |
| зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨ |
| реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨__________________________________________________ |
| память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения_______________________________________________ |
| Антропометрические данные: |
| рост: масса:___________________________________________________________________ |
| должная масса ¨________________________________________________________________________________ |
| дефицит массы ¨________________________________________________________________________________ |
| избыточная масса ¨_____________________________________________________________________________ |
| Температура тела:_______________________________________________________________________________ |
| Телосложение__________________________________________________________________________________ |
| нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨___________________________________________ |
| Отеки: ¨, локализация___________________________________________ |
| ______________________________________________________________ |
| Другие изменения частей тела ¨, локализация_______________________ |
| изменение формы_______________________________________________ |
| изменение длины________________________________________________ |
| увеличение объема______________________________________________ |
| Состояние кожи: цвет тургор ___________________________ влажность_____________________________________________________ |
| Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, |
| локализация характеристика__________________ |
| Наличие пролежней ¨, локализация________________________________ |
| размеры_______________________________________________________ |
| Другие трофические нарушения___________________________________ |
| Видимые слизистые оболочки цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨: |
| изменения ¨, какие______________________________________________ |
| Раны ¨: локализация___________________________________ |
| размеры края чистая ¨________________ гнойная ¨ характер отделяемого |
| Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_______________________ |
| Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_______________ |
| Наличие повязки: ¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_______________ |
| Наружное кровотечение: ¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное____________ |
| Жгут ¨: время наложения________________________________________________ |
| локализация___________________________________________________ |
| Иммобилизация: ¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная _ |
| ______________________________________________________________ |
| Боль ¨ локализация___________________________________________________ |
| характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая____________________________ |
| Интенсивность: ¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная__________________________________________________________ |
| Длительность:__________________________________________________________________________________ |
| Иррадиация:___________________________________________________________________________________ |
| Реакция на боль: ¨ адекватная, ¨ неадекватная_____________________________________________________________________ |
| Способность к передвижению:_____________________________________________________________________ |
| Положение: ¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное___________________________________________________________ |
| Передвигается самостоятельно ¨__________________________________________________________________ |
| При помощи посторонних ¨_______________________________________________________________________ |
| Поворачивается в постели ¨______________________________________________________________________ |
| Ходит по палате ¨______________________________________________________________________________ |
| Ходит только до туалета ¨_______________________________________________________________________ |
| Гуляет ¨______________________________________________________________________________________ |
| Пользуется: костылями ¨, коляской ¨______________________________________________________________ |
| Объем движений в суставах: ¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация________________________________________________ |
| Форма суставов: ¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_____________________________________________ ¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз____________________________________________ |
| Мышечный тонус: ¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный___________________________________________ |
| Мышцы: ¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация__________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Периферические лимфатические узлы: |
| Пальпируются группы лимфатических узлов____________________________________________ |
| Размеры_______________________________________________________________________________________ |
| По отношению к коже ¨ спаяны, ¨ не спаяны___________________________________________________________________________ |
| ¨ единичные, ¨ множественные___________________________________________________________________ |
| ¨ подвижные, ¨ неподвижные_____________________________________________________________________ |
| ¨ болезненные, ¨ безболезненные_________________________________________________________________ |
| Между собой ¨ спаяны, ¨ не спаяны___________________________________________________________________________ |
| Кожа над ними: ¨ изменена, ¨ не изменена________________________________________________________________________ |
| Консистенция: ¨ эластичная, ¨ плотная_________________________________________________________________________ |
| ¨ определяется флюктуация______________________________________________________________________ |
| Эндокринная система: |
| Визуальное увеличение щитовидной железы ¨_______________________________________________________ |
| Пальпация: ¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения____________________________________________________ |
| Экзофтальм ¨__________________________________________________________________________________ |
| Тремор ¨______________________________________________________________________________________ |
| Гипергидроз ¨__________________________________________________________________________________ |
| Дыхательная система: |
| Дыхание: ¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное |
| ИВЛ ¨ в течение часов, суток |
| Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨___________________________________________ |
| ЧДД __________________________________________________________________________________________ |
| Одышка ¨_____________________________________________________________________________________ |
| Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨___________________________________________________________________ |
| Мокрота ¨, характер____________________________________________________________________________ |
| Кровохарканье ¨_______________________________________________________________________________ |
| Подкожная эмфизема ¨__________________________________________________________________________ |
| Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨_____________________________________________ |
| Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨_______________________________ |
| Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨______________________________________________ |
| Носовые катетеры ¨_____________________________________________________________________________ |
| Трахеостома ¨_________________________________________________________________________________ |
| Дренаж в плевральной полости ¨ локализация_______________________________________________________ отделяемое_____________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Сердечно-сосудистая система: |
| Пульс: частота _________________________________________________________________________________ ритмичный ¨, аритмичный ¨_____________________________________________________________________ характер_______________________________________________________________________________________ |
| АД:___________________________________________________________________________________________ |
| Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨___________________________________________________ |
| локализация____________________________________________________________________________________ |
| Видимая пульсация сосудов ¨, локализация_________________________________________________________ |
| Границы сердечной тупости: в норме ¨, расширены ¨_________________________________________________________________________ |
| Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨__________________________________________ |
| Пищеварение: |
| Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨____________________________________________ |
| Отвращение к пище ¨: какой, с какого времени___________________________________________________________________________ |
| Способность есть и пить самостоятельно: сохранена ¨, отсутствует ¨______________________________________________________________________ |
| Нарушение жевания ¨___________________________________________________________________________ |
| Дисфагия ¨____________________________________________________________________________________ |
| Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета______________________________________ |
| наличие язв ¨, опухолей ¨_______________________________________________________________________ |
| Наличие съемных зубных протезов ¨_______________________________________________________________ |
| Запах изо рта ¨, чем?____________________________________________________________________________ |
| Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨________________________________________________________________ |
| Тошнота ¨_____________________________________________________________________________________ |
| Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ______________________________________________________ ¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет____________________________ |
| Живот: форма__________________________________________________________________________________ |
| симметричность_________________________________________________________________________________ |
| участие в акте дыхания___________________________________________________________________________ ¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация_____________________________________________________ |
| ¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация______________________________________________________ |
| симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_____________________________________________________ |
| Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует____________________________________ |
| Стома ¨, локализация___________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Выделение: |
| Стул ¨: цвет, консистенция__________________________________________________________________, патологические примеси ¨, какие?_________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨__________________________________________________________________ |
| Газы отходят ¨, не отходят ¨_____________________________________________________________________ |
| Газоотводная трубка ¨__________________________________________________________________________ |
| Недержание кала ¨_____________________________________________________________________________ |
| Колостома ¨, локализация ¨_____________________________________________________________________ состояние кожи вокруг нее:________________________________________________________________________ |
| Функция: ¨ сохранена, ¨ нарушена________________________________________________________________________ |
| Мочевыделение: |
| Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание______________________________________ за сутки_______________________________________________________________________________________ |
| Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨___________________________________________ |
| Недержание мочи ¨_____________________________________________________________________________ |
| Неудержание мочи ¨____________________________________________________________________________ |
| Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨____________________________________________________________ |
| Цистостома ¨__________________________________________________________________________________ |
| Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________________ |
| Характер отделяемого____________________________________________________________________________ |
| Количество (мл):________________________________________________________________________________ |
| Симптом Пастернацкого ¨: ¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева_______________________________________________________________ |
| Репродукция: |
| Молочные железы: |
| форма ________________________________________________________________________________________ симметричность ________________________________________________________________________________ размеры _______________________________________________________________________________________ консистенция___________________________________________________________________________________ |
| Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация_____________________________________________________ |
| Состояние сосков ¨_____________________________________________________________________________ |
| Выделяемое сосков ¨____________________________________________________________________________ |
| Менструации ¨: |
| ¨ сохранены, ¨ отсутствуют______________________________________________________________________ |
| регулярность, цикличность, болезненность___________________________________________ |
| менопауза ¨, другое_____________________________________________________________________________ |
| Беременность ¨: срок____________________________________________________________________________ |
| Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена___________________________________________________ |
| Проблемы, связанные с предстательной железой:______________________________________________________ |
| Яички: одинаковых размеров ¨, другое_____________________________________________________________ |
| ¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале______________________________________________________ |
| Пальпируемая опухоль ¨, локализация_____________________________________________________________ |
| Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)________________ |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| Психологическое и душевное состояние:_____________________________________________________________ |
| Эмоциональное состояние: |
| ¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие______________________________________________ |
| Общение:______________________________________________________________________________________ |
| Речь: ¨ сохранена, ¨ нарушена________________________________________________________________________ |
| Слух: ¨ сохранен, ¨ нарушен__________________________________________________________________________ |
| Зрение: ¨ сохранено, ¨ нарушено________________________________________________________________________ |
| Обоняние: ¨ сохранено, ¨ нарушено________________________________________________________________________ |
| Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат_________________________________________ |
| Сон: |
| нарушения сна ¨________________________________________________________________________________ |
| потребность спать днем ¨________________________________________________________________________ |
| Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению: |
| адекватное ¨, неадекватное ¨_____________________________________________________________________ |
| желание выздороветь ¨__________________________________________________________________________ |
| Согласие на операцию: ¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников__________________________________________________ |
| Самоуход: Степень независимости: независим ¨ ____________________________________________________________________________________ частично зависим ¨ _____________________________________________________________________________ полностью зависим ¨____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ |
| Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы): |
| _______________________________________________________________________________________________ |
| Нарушено удовлетворение потребностей |
| 1. Дышать______________________________________________________________________________________ |
| 2. Пить_________________________________________________________________________________________ |
| 3. Есть_________________________________________________________________________________________ |
| 4. Выделять_____________________________________________________________________________________ |
| 5. Спать, отдыхать_______________________________________________________________________________ |
| 6. Быть чистым__________________________________________________________________________________ |
| 7. Одеваться и раздеваться_________________________________________________________________________ |
| 8. Поддерживать температуру______________________________________________________________________ |
| 9. Быть здоровым________________________________________________________________________________ |
| 10. Избегать опасности___________________________________________________________________________ |
| 11. Двигаться___________________________________________________________________________________ |
| 12. Общаться____________________________________________________________________________________ |
| 13. Иметь жизненные ценности_____________________________________________________________________ |
| 14. Играть, учиться, работать______________________________________________________________________ |
Варианты листов сестринского наблюдения
при различной хирургической патологии
| 1. Лист наблюдения за кожей и слизисты ми оболочками | цвет тургор влажность дефекты признаки воспаления |
Таблица 1
Поиск по сайту: