Тема: ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ЕЕ СЛАБЫХ МЕСТ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ

Задача № 1. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Была произведена срединная лапаротомия для ревизии органов брюшной полости. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом. С какой стороны чаще обходят пупок и почему?

Задача № 2. Оперируя семилетнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластину грыжевых ворот по Сапежко и послойно закрыл операционную рану. В чем ошибка хирурга?

Задача.№ 3. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ножевым ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

Задача № 4. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные слои брюшной стенки.

Задача № 5. Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок?

Задача № 6. У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Ваши рекомендации.

Задача № 7. Проводя оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург и анестезиолог провели премедикацию и ввели больного в наркоз. Хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но содержимого грыжевого мешка не нашел. Какая грубая ошибка допущена хирургом?

Задача.№ 8. Во время операции грыжесечения у больного 12 лет обнаружили, что яичко прилежит к дну грыжевого мешка. Укажите, какая грыжа у больного. Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема?

Задача.№ 9. Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца они признаны жизнеспособными (розового цвета, перистальтируют, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка допущена хирургом? Какие существуют виды ущемлений?

Задача № 10. Оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей хирург рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург?

Задача № 11. Оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, хирург рассек внутреннее кольцо бедренного канала медиально. Возникло сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург?

Задача № 12 В операционной больному произведена операция грыжесечения по поводу косой паховой грыжи. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой, апоневроза наружной косой мышцы живота хирург приступил к выделению грыжевого мешка. При этом была случайно повреждена задняя стенка пахового канала кнутри от шейки мешка. Возникло обильное кровотечение. Укажите его источник, какая артерия была повреждена.

Задачи к практическим занятиям 18- 19.

Тема: ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО И НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ.

Задача № 1. У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшного кровотечения обнаружена кровоточащая рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Каков прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема?

Задача № 2. Больного 53 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале — содержимое желудка. Каковы должны быть дальнейшие действия хирурга?

Задача № 3. Больному 28 лет была выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Какие особенности топографии селезенки могли послужить основой ошибки хирурга к данному осложнению?

Задача № 4. У больного 65 лет возникла кровавая рвота. В анамнезе — алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз «Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода». Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения?

Задача № 5. Больному 48 лет выполняют резекцию 2/3 желудка по поводу истинной язвы желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии?

Задача.№ 6. Больная 49 лет, поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии установлен отек поджелудочной железы. Общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Тактика хирурга.

Задача № 7. У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции найти червеобразный отросток не представилось возможным. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации?

Задача № 8. У больного в конце операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на отросток брыжейки не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Задача № 9. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см из-под реберной дуги. О каком осложнении можно думать? Тактика хирурга.

Задача № 10. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 дня озноб продолжался, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полости не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено?

Задача № 11. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга?

Задача № 12. Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета проводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить?

Задача № 13. При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечного соустья по типу «конец в конец» хирург поперечно пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга, какие осложнения можно ожидать после наложения анастомоза?

Задачи к практическому занятию № 20.

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ.

Задача № 1. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному?

Задача № 2. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, которая находилась в просвете желудка. Какая была допущена ошибка хирургом при наложении гастростомы и какая тактика лечения должна быть предпринята?

Задача № 3. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения вы хода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной, железы, имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как вы закончите операцию?

Задача № 4. Месяц назад, больному 47 лет выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. Однако уже на 5 — 6 сутки после операции после каждого приема пищи возникает жидкий стул. В кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая допущена ошибка хирургом во время операции? Что следует предпринять?

Задача № 5. Больному 45 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот I. На третий день состояние резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, которые постепенно распространялись по всему животу. Язык сухой, живот вздут, болезнен в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каких осложнениях следует думать? Какова ваша тактика в лечении больного?

Задача № 6. Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела желудка, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена?

Задача № 7. У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва располагается низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка замурована. Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как вы поступите?

Задача № 8. При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Каковы дальнейшие тактические действия в данной ситуации?

Задача № 9. При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил обильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?

Задача № 10. У больного 60 лет, страдающего приступами желчно-каменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение двух месяцев больной продолжал отмечать тупы ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации там же отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная, незначительный лейкоцитоз. Ваш диагноз, а также тактика лечения.

Задача № 11. Больная тучная женщина 78 лет, поступила на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 30 лет. Приступы часты и протекают тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное — наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова должна быть тактика хирурга?

Задача № 12. Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как вы зашьете брюшную полость?

Задача № 13. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Задачи к практическому занятию № 21.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ.

Задача № 1. В хирургическое отделение поступила больная с припухлостью в поясничной области ниже XII ребра. Можно ли предположить наличие у нее грыжи? Если да, то через какое слабое место может пройти грыжа?

Задача № 2. В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боль в поясничной области, иррадиирующую в нижний отдел живота, паховую область, половые органы, медиальную поверхность бедра. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей?

Задача № 3. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота (автодорожная травма). Произведена лапаротомия, однако повреждения органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. Укажите, о повреждении каких анатомических образований можно думать? В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просвечивается через париетальную брюшину?

Задача № 4. Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области, новокаин идет в ткань с трудом. При обратном движении поршня в шприце кровь. В чем ошибка хирурга?

Задача № 5. Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки, на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки, возникло сильное артериальное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.

Задача № 6. Доставлен больной 20 лет с колото-резаной раной в поясничной области справа, рана расположена под XII ребром у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Какие органы могут быть повреждены? Какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны?

Задача № 7. У больного с хроническим туберкулезным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозный гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте?

Задача № 8. У больной 47 лет поставлен диагноз — нефрогенная гипертония, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется ли пластическая операция на почечной артерии? Какой оперативный доступ лучше избрать? Какие варианты в кровеносной системе почек может встретить хирург?

Задача № 9. В поликлинику на прием к хирургу обратилась женщина 40 лет с жалобами на ноющие боли и наличие опухолевидного образования в левой поясничной области. Заболела несколько месяцев назад. При осмотре в левой поясничной области в промежутке между XII ребром и мышцей, выпрямляющей спину, определяется опухолевидное образование 1,5 х 1 см, плотной консистенции, болезненное. Какое осложнение можно предполагать? Почему оно образовалось именно в этом месте?

Задача № 10. Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита. При ревизии брюшной полости отросток занимал забрюшинное положение. Произведена аппен-эктомия и дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли в правой поясничной области, высокая температура. Какое осложнение можно предполагать? Где оно локализуется?

Задача № 11. У больного во время операции вскрыта флегмона клетчатки у нижнего полюса правой почки. В каком отделе забрюшинного пространства локализуется флегмона? Чем этот отдел ограничен?

Задачи к практическому занятию № 22.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА, ПРОМЕЖНОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА.

Задача № 1. У пациента после ранения мочевого пузыря возникли флегмоны передней медиальной и задней поверхности бедра. Объясните пути мочевых затеков.

Задача № 2. У больной предполагается разрыв маточной трубы при внематочной беременности. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

Задача № 3. У больного предполагается наличие инфильтрата в пузырно-прямокишечном углублении. Каким образом можно проверить это предположение и дренировать гнойник?

Задача № 4. Больной был сбит автомашиной. Кожные покровы бледные и холодные. Артериальное давление 70/50 мм. рт. ст. Над лобком и в паховой области значительная припухлость тканей. Отсутствует произвольное мочеиспускание. При катетеризации моча окрашена кровью. Каков предварительный диагноз? Как его уточнить?

Задача № 5. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек околопузырной клетчатки, переходящий на промежность. Какой хирургический доступ: вы выберете для лечения?

Задача № 6. Чтобы не повредить наружный сфинктер прямой кишки при вскрытии глубокого парапроктита, хирург сделал полулунный разрез кожи, подкожной и седалищно-кишечной клетчатки у седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?

Задача № 7. Во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения.

Задача № 8. Во время выполнения расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки, хирург-гинеколог при перевязке маточной артерии перевязал и мочеточник. Укажите, какие взаимоотношения между маточной артерией и мочеточником в параметральной клетчатки привели к ошибке хирурга.

Задача № 9. Идет операция по поводу гнойного парапроктита, сделан разрез кожи, при ревизии гнойной полости обнаружено, что дном ей служит мышца, поднимающая задний проход. В каком клетчаточном пространстве локализуется гнойный процесс?

Задача № 10. Больной оперирован по поводу острого гангренозного, перфоративного аппендицита, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над лоном, иррадиирующие в задний проход, высокая температура. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки, ее болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предполагать, где оно локализуется?

Задача № 11. Доставлен больной после автодорожной аварии. На рентгенограммах таза имеется перелом лонных костей, клинически определяется разрыв передней стенки мочевого пузыря. Куда будут распространяться мочевые затеки и гематома?

Задача № 12. Больной после тупой травмы живота почувствовал боли над лоном, тенезмы. При введении контрастного вещества в полость мочевого пузыря обнаружен затек в брюшную полость. Какова тактика ведения данного пациента?

Задача № 13. Какая связка матки может быть повреждена при операции паховой грыжи?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Поиск по сайту: