Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной С., 57 лет, инженер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в голенях при ходьбе до 200 м, а также боли в эпигастрии через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу.

Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. По назначению хирурга длительно получает аспирин (100 мг в сутки), но в последние два года к врачу не обращался. Боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота появились 2 года назад, по поводу чего периодически использует антациды, но-шпу с кратковременным эффектом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях за исключением передних и задних большеберцовых артерий. Над бедренными артериями – систолический шум. Симптомы плантарной ишемии - положительные. Дыхание не за­труднено, везикулярное во всех отделах. ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, в правом подреберье. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5´8´7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,2 х10¹²/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,6х10⁹/л. СОЭ = 8 мм/час.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости: размеры правой доли печени 120 мм, левой – 50 мм, структура печени и поджелудочной железы однородная. Стенка желчного пузыря толщиной 3,5 мм, в просвете желчного пузыря множество гиперэхогенных теней диаметром от 2 до 8 мм.

ФГДС: гиперемия слизистой антрального и пилорического отделов желудка, множественные эрозии.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз (ОА) стадии 2Б.

Обоснование диагноза: эрозивный гастрит – ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании - болезненность в эпигастрии, при ФГДС - эрозии, гиперемия антрального отдела желудка. ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ - признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.

ОА: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза - боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно - симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления - АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при ОА может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;

- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы.

- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.

- реовазография с фармакологическими пробами

- контрастная артериография.

Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии), сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.

3. Лечение:

Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре.

- с учётом наличия эрозивного гастрита стол № 1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую, отказ от курения. Т.к. есть нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов;

- отмена НПВП;

- при наличии Нр-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут.+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели;

- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (на ночь) - 1 мес.

- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мг×2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.).

- регуляция моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут., до еды;

- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др. по 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мг×1 раз /сут;

- плановая холецистэктомия.

Лечение у сосудистого хирурга:

Назначение таблетированных препаратов для лечения ОА во время обострения гастрита может быть проблематичным, поэтому предпочтительна инфузионная терапия:

- Реополиглюкин + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4,0 в/в №10,

- Актовегин (солкосерил) 3,0 в/в № 10-15.

Магнитотерапия №10, радоновые ванны №10, ГБО №10.

При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае - поясничной симпатэктомии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Е., 52 года, повар, обратилась к участковому врачу с жалобами на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, колющие боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, тошноту, рвоту.

Из анамнеза: Подобный приступ, но меньшей интенсивности, был 2 года назад после употребления плова из баранины. Боль была купирована внутримышечным введением 4 мл 2% раствора но-шпы, в последующем больная не обследовалась и не лечилась. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. С 43 лет эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост = 167 см. Вес = 90 кг. Кожа суховата. Температура тела = 38,2ºС. На верхних веках - ксантоматозные бляшки. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС = 86 в 1 мин, АД = 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же - выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты лабораторно – инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,8 х 10¹²/л. Hb = 120 г/л. Лейкоц. = 12,0 х 10⁹/л. СОЭ = 20 мм/час.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Биохимический анализ крови: Амилаза = 16 ед. (по Вольгемуту). Сахар = 5,5 ммоль/л. Билирубин = 19,6 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,48/0,66 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

Поиск по сайту: