Порушення функції тазових органів

Теоретичні положення, що складають зміст теми.

Спинний мозок

1. Спинний мозок лежить в середині хребцевого каналу, починаючись від великого потиличного отвору і закінчуючись на рівні верхнього краю другого поперекового хребця (L₂). Складається з сірої та білої речовини.

2. Сіра речовина, яка представлена скупченням клітин нейронів, займає центральне положення і на поперечному розтині нагадує метелика (або літеру «Н») з широкими передніми (руховими) рогами і більш тендітними задніми (чутливими) рогами. Від нижнє шийного до верхнє поперекового рівня на передніх рогах додатково утворюються ще бокові (вегетативн і) роги.

3. Побудована сіра речовина за сегментарним типом – на ділянки сірої речовини, від яких відходить пара передніх і входить пара задніх корінців (які, в свою чергу, мусять пройти через власний міжхребцевий отвір). А через те, що спинний мозок (як вже зазначалось) закінчується на рівні другого поперекового хребця, то нижче в хребцевому каналі утворюється жмутик з корінців нижче розташованих сегментів (L3 – S5) який носить назву кінського хвоста.

4. Кожний сегмент відповідає за іннервацію певної ділянки (метамеру) тіла, до якої відноситься певна ділянка шкіри, м’язи, кістки та внутрішні органи (орієнтовно рівні сегментарної інервації по шкірі: Th4 - рівень соска, Th7 - край реберної дуги, Th10 - пупок, Th12 - пахова складка).

5. Загалом спинний мозок нараховує 31-32 сегменти, які інервують послідовно: С1-С4 - шию, С5 – Th1 - руку, всі грудні сегменти іннервують тулуб (Th1 - Th6 - груди, Th7 - Th12 - живіт), L1 – S2 - ногу, а за рахунок S3- S5 інервуються промежина, тазові та статеві органи. В шийному та попереково-крижовому відділах утворюються потовщення, які відповідають проекції іннервації кінцівок.

6. Біла речовина є скупченням волокон (провідних шляхів), які проводять інформацію у висхідному (чутливі) або низхідному (рухові) напрямках і в залежності від розташування стосовно рогів сірої речовини поділяється на передні, бокові та задні канатики (стовпи, жмутики)

7. Задні канатики утворені висхідними шляхами глибокої чутливості. Медіально розташовується шлях Голля від нижньої половини тіла а латерально – Бурдаха від верхньої половини тіла.

8. В бокових канатиках розташовуються низхідні (латеральний кортико-спінальний, рубро-спінальний, ретікуло-спінальний) рухові шляхи, які закінчуються в клітинах передніх рогів. Висхідні шляхи розташовані наступним чином: по зовнішньому краю канатика ідуть передній та задній спино-мозочкові шляхи (Флексіга і Говерса), а в середині проходять волокна поверхневої чутливості (спино-таламічний шлях).

9. Передні канатики утворені переважно низхідними шляхами від кори підкіркових і стовбурних ядер до клітин передніх рогів (передній неперехрещений пірамідний; вестибуло, оливо, ретикуло та покришково-спінальні)

Рис. 1. Анатомічна організація спинного мозку.

Ураження спинного мозку може носити провідниковий (ураження провідних шляхів), сегментарний (ураження сірої речовини) і змішаний характер. В той же час, неврологічні синдроми ураження спинного мозку прийнято ділити на синдроми за поперечником та за поз довжником.

Синдроми ураження поперечника спинного мозку:

10. Ураження передніх рогів:

- периферичний параліч відповідних м'язів (сегментарний тип)

- атрофія та гіпотонія м’язів

- зниження або втрата рефлексів, що замикаються на даному рівні;

- можливі фібрилярні посмикування (хронічні процеси).

Вибірково передні роги страждають при сирингомієлії, поліомієліті, боковому аміоторофічному склерозі, корінцево-судинній ішемії.

11. Ураження задніх рогів:

- дисоційований розлад чутливості (зниження больової і температурної чутливості при збереженні суглобово-м'язової, тактильної і вібраційної) в зоні свого дерматома (сегментарний тип розладу чутливості) на боці вогнища

- Через переривання аферентної частини рефлекторної дуги згасають рефлекси. Такий синдром зазвичай зустрічається при сирингомієлії.

12. Ураження передньої сірої спайки:

- симетрична двобічна дисоційована анестезія із сегментарним розподілом. («метелик»). Дуги рефлексів при цьому не порушуються, тому рефлекси не змінені.

13. Ураження бічних рогів проявляється вазомоторними, секреторними і трофічними розладами в зоні вегетативної іннервації. При цьому виникають розлади шкірної температури, потовиділення, зникають піломоторний рефлекс і рефлекторний дермографізм, міняється колір шкіри (мармуровість, блідість, почервоніння, синюшність), набряк тканин у зоні ураження; хворі скаржаться на заніміння, замерзання, «повзання мурашок». Вегетативно-трофічні порушення характеризуються сухістю, злущуванням шкіри, явищами її пігментації, утворенням виразок і їх тривалим загоюванням, випаданням волосся або гіпертрихозом, змінюється форма пальців (барабанні пальці), з'являється гіперкератоз, ламкість нігтів. Виникають виражені вегетативно-трофічні порушення в руках, що супроводжуються зміною форми кисті, збільшенням її розмірів (хейромегалія); артропатії плечового, ліктьового суглобів, можливі спонтанні безболісні переломи кісток з формуванням псевдосуглобів (суглоб Шарко).

Рис. 2. Поперечне ураження спинного мозку на рівні С 7 та рівні Т 10.

(Який параліч розвивається? За яким типом порушується чутливість?)

Рис. 3. Синдроми ураження конусу спинного мозку, епіконусу та кінського

хвосту.

(Який тип паралічу? Який тип порушень чутливості?)

Самостійне значення має синдром ураження бокового рогу спинного мозку на рівні С 8 – Т 1 сегментів (синдром Бернара-Горнера), де розташований так званий «ціліо-спинальний центр». Волокна з цього центру виходять з передніми корінцями і далі йдуть у складі симпатичного сплетіння шиї (навколо сонної та хребцевої артерій) у порожнину черепа і закінчуються у війному вузлі коло ока. Симпатична інервація стосується трьох м’язів: m. tarsalis superior, m. dilatator pupillae та орбітального м’язу (Мюллерівського). Внаслідок денервації виникає тріада симптомів – звуження очної щілини (помірний птоз), міоз (звуження зіниці) та енофтальм (помірне западіння очного яблука в зіниці). Якщо страждають самі бокові роги чи передні корінці цього рівня, тріада доповнюється ангідрозом верхньої чверті тулуба, руки, шиї та обличчя з цього боку, а інколи і гіперемією цих частин тіла.

Порушення функції тазових органів.

14. Акти сечовипускання та дефекації відносяться певною мірою до довільних і контролюються ієрархічною системою центрів. Кірковий центр контролю розташований у верхніх відділах передньої центральної звивини (пірамідний шлях) і його нисхідні волокна доправляються до спинального центру контролю, який розташований у сегментах S 3 – S 5. Окрім того існує ще центр контролю сечовипускання у бокових відділах мосту мозку. Кірковий контроль сечовипускання є двостороннім (тому при односторонньому ушкодженні пірамідного шляху сечовипускання не порушено зазвичай).

Сфінктери та детрузор сечового міхура контролюються не тільки соматичною, але ще і вегетативною нервовою системою (парасимпатична інервація з крижового рівня). Але з загальної точки зору, для спрощення розуміння порушень, які можуть бути при різних пошкодженнях, розлади тазових функцій розділяють на центральні та периферичні.

15. Периферичні порушення виникають при пошкодженні або спинальних центрів (S 3 – S 5) – передніх рогів, або при ураженні нервів, що утворюються з цього рівня спинного мозку (нерви малого миску). Фактично, утворюється ситуація периферичного паралічу м’язів сечового міхура – і сфінктерів, і детрузора – сечовий міхур перетворюється в арефлекторний мішок і сеча, яка утворюється постійно в нирках, транзитом проходить через міхур і витікає по краплях, постійно втрачається. Таке явище клінічно виглядає як «істинне неутримання сечі» (incontinentio vera). Сечовий міхур при тому є постійно пустим. Може, однак, скластися ситуація, коли сеча втрачається також постійно по краплях, але сечовий міхур є переповненим («парадоксальна ішурія»). Це виникає внаслідок збереження фізіологічного еластичного тонусу сфінктерів і сеча, що накопичується, механічно розсуває стінки сфінктеру і втрачається.

16. Патофізіологію центральних порушень сечовипускання варто розглядати з точки зору центрального парезу м’язів міхура. По-перше, умовою появи розладів сечовипускання є двостороннє пошкодження пірамідних шляхів (на будь-якому

рівні – кірковому, стовбуровому чи спинальному). При легкому чи помірному пошкодженні шляхів виникає ситуація парезу і слід пам’ятати, що однією з ознак центрального парезу є підвищення глибоких рефлексів. А рефлекс на випорожнення сечового міхура, викликаний розтягненням його стінок є глибоким. Тому невелике накопичення сечі викликає різкий рефлекс, який «важко утримати» послабленими пірамідними шляхами: клінічно виникає феномен «імперативних покликів на сечовипускання» - раптове бажання до сечовипускання, яке важко стримувати і треба негайно реалізувати (а сечі, наразі, зовсім небагато). І такі поклики виникають дуже часто протягом доби. А отже скарга хворого на подібні порушення повинна викликати думку про можливе двостороннє пошкодження пірамідних шляхів…

17. При повному перериві пірамідних волокон, що контролюють спинальні центри сечовипускання, останні опиняються в ситуації повного центрального паралічу, при якому, однак, закономірно зберігаються рефлекторні спинальні сегментарні механізми, рефлекторні дуги тощо. Клінічно формується малюнок «періодичної втрати сечі» (incontinentio intermittence), який подібний до сечовипускання у немовлят – автоматичне періодичне випорожнення міхура при накопиченні певної, незначної кількості сечі. Але детрузор не виконує свою функцію остаточного випорожнення (парез!) і в міхурі завжди залишається деяка кількість сечі (джерело для урологічної інфекції!).

При гострому ураженні поперечника спинного мозку, у фазі так званого «діашизу» (спинального шоку), виникає картина гострої затримки сечі, за рахунок гострого рефлекторного спазму сфінктерів (retentio urine), що може тривати години, дні і навіть тижні, аж поки не встановиться феномен періодичного невтримання (втрати) сечі.

Поиск по сайту: