Атеросклероз: етіологія, патогенез, патоморфологія

За визначенням ВООЗ, атеросклероз - це “різноманітні поєднання змін внут-рішньої оболонки артерій, що проявляються у вигляді вогнищевого відкладання ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній речовин, утворення сполучної тканини і відкладання кальцію”. Атеросклероз пошкоджує судини еластичного й еластично-м’язового типів. За розповсюдженістю хвороба посідає перше місце в серцево-судинній патології. Останнім часом вона набула характеру епідемії, особливо серед жителів міст високорозвинутих країн.

Патогенетична суть атеросклерозу полягає у вогнищевому відкладанні в інтимі артерій так званих атерогенних ліпопротеїдів. Ліпопротеїди - це сферичні часточки, які складаються з ядра і зовнішньої оболонки. До складу ядра входять тригліцериди й ефіри холестерину, до складу зовнішньої оболонки - білки (апопротеїди), фосфо-ліпіди і неестерифікований холестерин. У крові циркулюють чотири класи ліпопро-теїдів, які відрізняються за розмірами та вмістом холестерину і білків, - хіломікрони, ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ).
Атерогенними вважають ліпопротеїди дуже низької і низької щільності, які мі-стять великий запас холестерину (до 45 %) і мало білків. Ліпопротеїди високої щіль-ності, навпаки, мають багато білків (55 %) і порівняно мало холестерину (16 %). Вони виконують антиатерогенну функцію, тобто запобігають розвитку атеросклерозу.

У розвитку атеросклерозу виділяють чотири стадії: доліпідну, стадію ліпідних плям, стадію фіброзних бляшок і стадію ускладнених уражень (виразкування, каль-циноз, тромбоз).

Доліпідна стадія характеризується такими процесами, як втрата глікокаліксу - захисного полісахаридного шару ендотеліоцитів (внутрішнього шару судин), роз-ширення міжендотеліальних щілин. У субендотеліальний простір починають про-никати плазмові ліпопротеїди.
Головною транспортною формою холестерину є ЛПНЩ. Вони переносять холестерин від печінки до клітин організму. Холестерин транспортується в клітину за допомогою рецепторів і ендоцитозу. Клітини мають на своїй поверхні специфічні рецептори (апо-В, Е-рецептори), здатні зв’язувати ЛПНЩ. Рецептори знаходяться на мембранах клітин в облямованих ямках. Після контакту рецепторів з ЛП облямовані ямки вгинаються всередину клітини і відриваються, утворюючи пухирці. У клітинах пухирці з’єднуються з лізосомами і розщеплюються. Звільнений холестерин використовується на потреби клітини, наприклад на синтез мембран, гормонів. Цей механізм регулюється за принципом зворотного зв’язку. При збільшенні холестерину в клітині зменшується кількість апо-В, Е-рецепторів на її мембрані і зв’язування ліпопротеїдів обмежується. Тому транспорт холестерину рецептор-опосередкованим шляхом не призводить до його нагромадження в цитоплазмі.

Останнім часом доведено, що в генезі атеросклерозу провідну роль відіграють модифіковані різновидності ЛПНЩ. Модифіковані структури не розпізнаються апо-В,Е-рецепторами клітин і не поглинається ними. Модифіковані ліпопротеїди, які надійшли в субендотеліальний простір із крові або утворилися в судинній стінці, захоплюються макрофагами. Цей процес не регулюється за принципом зворотного зв’язку, тому всередину макрофагів безконтрольно проникає величезна кількість ЛПНЩ, багатих на холестерин. Поступово цитоплазма макрофагів переповнюється ліпідними вакуолями з ефірами холестерину. Під мікроскопом вона нагадує піну, тому такі клітини були названі пінистими. Перетворення макрофагів у пінисті клітини - незворотний етап процесу. Але йому протидіють ЛПВЩ. Вони легко проникають в інтиму (внутрішній шар судин), насичуються холестерином і так само легко повертаються у кров. Т.ч., ліпопротеїди високої щільності сповільнюють розвиток атеросклерозу.
Ще одна характерна морфологічна особливість атерогенезу - проліферація гла-дких міоцитів в інтимі судин. Міоцити мігрують сюди із середньої оболонки артерій та набувають властивості поглинати модифіковані ліпопротеїди і нагромаджувати ефіри холестерину. З них також утворюються пінисті клітини.

Ліпідні плями (смужки) утворюються в різних відділах артеріальної системи, але насамперед в аорті. Із клітинних елементів у них переважають пінисті клітини, Т-лімфоцити і волокна гладеньких м’язів. Навколо спостерігається незначне розрос-тання сполучної тканини. Ліпідні плями не перешкоджають кровотоку.

Пінисті клітини, перевантажені холестерином, з часом руйнуються, і холесте-рин виливається в позаклітинний простір. Він подразнює навколишні тканини як стороннє тіло і викликає проліферацію клітин. Скупчення пінистих клітин і позаклі-тинних ліпідів розпушують інтиму. В ній відкладаються глюкозаміноглікани,g -глобуліни, фібрин.
Гладкі міоцити, які мігрували із середньої оболонки, перетворюються в секрето-рні клітини. Вони починають посилено продукувати сполучнотканинні білки – елас-тин, колаген. З них формується фіброзна тканина, яка оточує ліпідне вогнище у ви-гляді капсули. Цю структуру назвали фіброзною бляшкою. Макроскопічно вона щільна, овальна, білого або біло-жовтого кольору, виступає над поверхнею інтими і тому створює перешкоду для кровотоку.
Фіброзні бляшки складаються з аморфної маси, до складу якої входять залишки еластичних і колагенових волокон, холестерин, уцілілі пінисті клітини. Якщо у бляшках переважають процеси розпаду з утворенням некротичних мас, то такі бляшки називають атероматозними. Тканинний детрит, що входить до їх складу, нагадує вміст сальної залози - атероми. По периферії бляшки скупчуються пінисті клітини, лімфоцити, плазмоцити, новоутворені судини. Від просвіту судини атерома відмежована гіалінізованою сполучною тканиною (покришка бляшки). З цього етапу починаються ускладнення.
У ділянці фіброзних бляшок на місці пошкодження часто утворюються пристінкові тромби. Виразкування бляшок - також досить часте явище. Виразка має нерівні краї, дно її утворене м’язовим шаром або адвентицією. Дефекти бляшок часто прикриті тромбами. Якщо атероматозні маси потрапляють у кров’яне русло, вони стають причиною емболії мозку та інших органів/

Ще одне ускладнення фіброзних бляшок - звапнення (атерокальциноз). Цим процесом завершується морфогенез атеросклерозу. Солі вапна відкладаються в ате-роматозні маси, фіброзну тканину і проміжну речовину між еластичними волокна-ми. Бляшки набувають кам’янистої консистенції. Вогнища кальцинозу локалізують-ся, переважно, в черевній аорті, коронарних артеріях, артеріях таза і стегна.

Факторами ризику розвитку атеросклерозу є: гіперліпопротеїдемія, артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет, емоційний стрес, ожиріння, гіпокінезія тощо.

Гіперліпідемія буває первинною (спадковою) і вторинною (набутою). Відома спадкова форма її, коли зменшується кількість апо-В,Е-рецепторів і поглинання атерогенних ЛП здійснюється, переважно, за рахунок нерегульованого ендоцитозу.

Інтенсивність проникнення ліпопротеїдів у судинну стінку залежить також від рівня артеріального тиску. При гіпертензії зростає вірогідність пошкодження ендотеліального покриву судин і потовщується інтима. За таких умов ліпопротеїдні часточки легше проникають у стінку судин і затримуються в них. Поєднання гіпер-ліпопротеїдемії й артеріальної гіпертензії підвищує ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця та атеросклеротичного ураження артерій мозку в декілька разів.
До факторів ризику атеросклерозу належить цукровий діабет, який часто супроводжується гіперліпопротеїдемією, ожирінням і артеріальною гіпертензією. Ішемічна хвороба серця, атеросклероз артерій мозку і нижніх кінцівок частіше зустрічаються в діабетиків, ніж серед інших категорій хворих. Певна роль в етіології атеросклерозу відводиться емоційному стресу. Помічено, що захворюваність на атеросклероз вища серед представників стресових професій, наприклад, лікарів, учителів, пілотів, диспетчерів. Для стресу характерне виділення великої кількості катехоламінів - адреналіну і норадреналіну. Катехоламіни вивільняють жирні кислоти з жирових депо у кров. У печінці вони використовуються для синтезу тригліцеридів, а останні - для побудови ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності. Зростання атерогенних ліпопротеїдів у крові підвищує вірогідність проникнення їх у судинну стінку й утворення пінистих клітин. Крім того, катехоламіни підвищують проникність судинних стінок для ліпопротеїдів.

Захворюваність на атеросклероз залежить від харчування, а також від спадково і гормонально зумовлених особливостей обміну речовин. Надмірне вживання їжі, багатої на вуглеводи і тваринні жири, ожиріння будь-якого походження підвищують вірогідність виникнення атеросклерозу.
Гіпокінезія, тобто недостатня фізична активність, властива людям розумової праці. Атеросклероз та ішемічна хвороба серця серед них трапляються значно частіше, ніж серед фізично тренованих осіб.
Залежно від переважної локалізації атеросклерозу в тому чи іншому судинному басейні виділяють такі клініко-морфологічні його форми: атеросклероз аорти, атеросклероз вінцевих судин серця, атеросклероз артерій головного мозку, атеросклероз артерій нирок, атеросклероз артерій кишечника, атеросклероз артерій нижніх кінцівок.

Поиск по сайту: