 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ В ЗАЕЛЬЦОВСКОМ РАЙОНЕ Г. НОВОСИБИРСКА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество ЧЕРДЫНЦЕВА ВИКТОРИЯ ВАЛЕРЬЕВНА
НЕ МЕНЯЛА
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
| 2. Число, месяц, год рождения | 11.02.1991 | 3. Пол | ЖЕНСКИЙ |
4. Место рождения РОССИЯ, РЕСПУБЛИКА БУРЯТИЯ Г.СЕВЕРОБАЙКАЛЬСК
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания
| (дата регистрации | “ | ” | ) | , РОССИЯ, РЕСПУБЛИКА БУРЯТИЯ, | |||
| (число | месяц | год | индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт |
Г. СЕВЕРОБАЙКАЛЬСК, УЛИЦА ДОРОЖНАЯ Д. 9 КВ. 5 8-913-00-82-777 vik-cherdynceva@yandex.ru
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно НЕТ
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
| серия | номер | Выдан | “ | ” | года |
ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ В ЗАЕЛЬЦОВСКОМ РАЙОНЕ Г. НОВОСИБИРСКА
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ
(для временных выездов за границу,
для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? НЕТ
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
НЕТ
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? НЕТ
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? НЕТ
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
| Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения |
Оборотная сторона
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил | Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части | |
| поступления | увольнения | ||
| 09.1997 | 06.2004 | МБОУ КИСЕЛЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА "СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №30" | КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. КИСЕЛЕВСК, ПОС. КАРАГАЙЛИНСКИЙ, УЛ. ПРОГРЕССИВНАЯ, Д. 9 |
| 09.2004 | 09.2006 | МБОУ "СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №31" ПОСЕЛКА КРАСНОБРОДСКОГО | КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ПГТ. КРАСНОБРОДСКИЙ, УЛ. КОМСОМОЛЬСКАЯ, Д. 24 |
| 09.2006 | 06.2007 | МБОУ КИСЕЛЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА "СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №30" | КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. КИСЕЛЕВСК, ПОС. КАРАГАЙЛИНСКИЙ, УЛ. ПРОГРЕССИВНАЯ, Д. 9 |
| 09.2007 | 06.2012 | СИБСРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ, ФАКУЛЬТЕТ "МОСТЫ И ТОННЕЛИ", СТУДЕНТ | Г. НОВОСИБИРСК, УЛ. ДУСИ КОВАЛЬЧУК, Д. 189 |
| 07.2012 | Н. ВР. | ОАО "СТРОИТЕЛЬНАЯ КОМПАНИЯ "МОСТ", ИНЖЕНЕР ПРОИЗВЕОДСТВЕННО-ТЕХНИЧЕСКОГО ОТДЕЛА | Г. МОСКВА, МИЧУРИНСКИЙ ПРОСПЕКТ, Д. 9 КОРПУС 4 |
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
| “ | ” | года | Начальник отдела кадров | ||||
| (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон) |
| М.П. | Приложение на | “ | ” л. |
| 16. Имею паспорт (заграничный) серии | номер | , выданный |
| “ | ” | года | |||||
| (кем выдан) |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
| “ | ” | года | (подпись заявителя) |
| Дата приема документов “ | ” | года |
Регистрационный номер
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Выдан паспорт серии | номер |
Паспорт получил (подпись заявителя)
| “ | ” | года (дата его выдачи) |
Поиск по сайту: