Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) — острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10—12 %. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5—10 % и достигает 35 % при возникновении осложнений. Этиология и патогенез острого панкреатита. Панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная). Панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки; повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит). Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология). Токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей). Травмы поджелудочной железы. Эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-электролитного обмена); аллергический статус; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз). Согласно наиболее распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под воздействием того или иного фактора.

Классификация острого панкреатита. 4 формы острого панкреатита: острый отек поджелудочной железы; острый геморрагический панкреатит; острый панкреонефроз; острый холецистопанкреатит. По А.Д. Толстому, основным структурным признаком классификации должен быть объем некроза поджелудочной железы: Отечный (интерстициальный) панкреатит (85 % случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей. Мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность — 6,7 %. Крупноочаговый распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое течение). В начале развивается панкреатогенный шок, а затем — гнойные осложнения. Летальность — 36,4 %. Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность — 80 %).

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений. Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90 %). Острый панкреатит у детей — редкое заболевание. Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости. Боль в животе — постоянный и ведущий симптом — бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральной области и носит опоясывающий характер; у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и принимают различные положения в постели. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т. д. Рвота - частый симптом, она бывает повторной, неукротимой, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз. Мучительны икота и отрыжка горечью. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, нередко выявляется желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции. Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища). Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея—Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом течении нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в надчревной области, из-за пареза поперечно-ободочной кишки. Вздутие всего живота при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевый толчок всегда усиливает боли в области желудка. Пальпация передней брюшной стенки болезненна в надчревной области. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6—7 см от плевральной полости. Дифференциальная диагностика острого панкреатита. Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Диагностические затруднения возникают у больных старческого возраста. У них острый панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника). Лабораторная диагностика острого панкреатита. Общий анализ крови и мочи. Амилаз крови и мочи. Сахар крови. Билирубин. Общий белок. Сулемовая проба. Аминотрансферазы и щелочная фосфатаза крови. Свертывающая система. Кальций крови. Мочевина, креатинин. Электролиты. КЩС. Инструментальная диагностика. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в брюшной полости видны пневматизированные тонкокишечные арки слева на уровне тел II—III поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза). ЭРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). УЗИ. Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования). Селективная ангиография чревного ствола. Компьютерная томография.

Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный, направленный на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водно-солевого, углеводного и белкового обменов. Торможение панкреатической секреции: местная гипотермия (холод на эпигастральную область); голод в течение 3—5 суток с запрещением через рот не только пищи, но и воды; отсасывание желудочного содержимого; атропинизация (0,5 мг 2—3 раза в день); ощелачивающие средства через зонд — альмагель; внутривенно —циметидин — антагонист Н₂-рецепторов; внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой). Борьба с болью: блокада чревных нервов или паранефральная блокада (0,25% р-р новокаина); нитроглицерин под язык, спазмолитики (2% р-р папаверина, но-шпа, галидор, 0,2% р-р платифиллина); наркотические анальгетики (промедол), дроперидол — 2,0 мл 4—6 ч. Морфин противопоказан, так как он обладает вагомиметическим действием, вызывает спазм большого дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока; ненаркотические анальгетики (анальгина 50% р-р —4—5 мл, баралгин — 5 мл, димедрол 1% — 2,0 мл); новокаин (0,5% р-р — 20—40 мл в/венно одномоментно или 0,25% р-р с 5% глюкозой 400 мл медленно). Антиферментная терапия. Препараты, блокирующие трипсин и калликреин (тразилол, контрикал, гордокс), или препараты, тормозящие протеиновый синтез в железе и выработку ферментов (цитостатики — 5-фторурацил, фторафур): контрикал 100 - 120 тыс. ЕД в физрастворе 3—4 раза в сутки; гордокс вначале 500 тыс. ЕД медл в/венно, затем 5 тыс. ЕД каждый час; эпсилонаминокапроновая кислота (ЕАКК) мощный ингибитор фибринолиза, тормозит активацию плазминогена в плазмин, в/венно 5% р-р 200—300 мл. Коррекция водно-электролитного баланса: р-р Рингера до 2000 мл в сутки; 5% р-р глюкозы, 1500 мл + инсулин; 10 мл 10% р-ра хлористого кальция; • сухая плазма, альбумин. Противошоковая терапия: реополиглюкин / полиглюкин; 10% р-р альбумина; 125 мл гидрокортизона в/венно; норадреналин 2—3 мг в сутки. Антиаллергическая терапия: пипольфен, димедрол. Противовоспалительная терапия: препараты тетрациклинового ряда, пенициллин. Симптоматическая терапия. В случае безуспешности консервативного лечения в течение 24 ч проводится лапароскопическое дренирование брюшной полости. В лечении деструктивного панкреатита применяются цитостатики (5-фторурацил, средняя суточная доза — 350 мг1—4 сут; фторафур — 4%-ный р-ор, 10 мл).

Сандостатин - синтетический октапептид, производный естественного гормона соматостатина, вырабатываемого передней долей гипофиза и пищеварительным трактом, подавляет секрецию пептидов — гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического полипептида, и ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина), снижает желудочную кислотность и объем панкреатического секрета. У него большой период полувыведения, что позволяет увеличить интервал назначения. При ОП сандостатин уменьшает интенсивность болевого синдрома (исчезает на 2 сутки) и снижает частоту осложнений, особенно при высоких дозах (600—1500 мкг в сутки).

Оперативное лечение ОП. Показания к ранней операции: нарастание признаков перитонита; нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря; отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24—48 ч. Ранние операции проводятся в первые 2—3 суток заболевания. Отсроченная операция (через 2—3 недели после начала заболевания), показания: отсутствие эффекта от консервативного лечения; клинические и рентгенологические признаки септической деструкции железы; аррозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной области. Объем хирургического лечения может варьировать в зависимости от морфологических изменений в железе и распространенности процесса. В основном операции сводятся к дренированию сальниковой сумки, брюшной полости, декомпрессии желчных путей. Осложнения: Ранние осложнения ОП: ферментативный разлитой перитонит; плеврит и перикардит; серозно-геморрагический панкреатит; ранние острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; ранние тромбозы сосудов брюшной полости; инфаркт миокарда; отек легких. Поздние осложнения ОП: абсцессы железы; гнойный парапанкреатит, оментобурсит, перитонит; абсцессы брюшной полости; абсцессы печени, легких; гнойный плеврит; сепсис; свищи железы; поздние эрозии и язвы ЖКТ; аррозивные кровотечения.

Острый холецистопанкреатит представляет собой сочетание двух взаимоотягощающих друг друга процессов — холецистита и острого панкреатита. В 85 % холецистопанкреатит является осложнением желчнокаменной болезни, у 15 % — вторичные, ферментативные холециститы. Клиника. На первый план выступают симптомы поражения желчного пузыря и желчных протоков. На панкреатит указывает большая распространенность болей в эпигастрии, правом подреберье, правом боковом канале, опоясывающие боли. Наибольшая болезненность отмечается в правом подреберье, характерны мучительная рвота, ранняя желтуха. Поколачивание по правому подреберью сопровождается резкой болезненностью. Диагностика основывается на анамнезе, клинике с учетом лабораторных данных. Лечение. Показания к срочному оперативному лечению: выраженный перитонит; наличие клиники деструктивного холецистита или панкреатита; безуспешность консервативного лечения.

Острый холецистит (ОХ). Среди основных форм острого живота ОХ занимает второе место, после острого аппендицита. Преобладают женщины (90 %). Возраст старше 30—40 лет — 80 %. У детей отмечается редко. Под термином «ОХ» следует понимать ситуацию, когда впервые в жизни или у страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает приступ с характерной клинической картиной. Холецистит объединяет все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии ОХ ведущую роль застой, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб), набухание слизистой, инородные тела (аскариды), а следствием — развитие гипертензии в пузыре. Классификация ОХ А.М. Джавадяна и Л.Б. Крылова (1976 г.): I. Неосложненные холециститы: катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный и обострение хронического; деструктивный (калькулезный, бескаменный), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный. II. Осложненные холециститы: обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря); прободной (местный или разлитой перитонит); острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаз, холангит; б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска; острый холецистопанкреатит; острый холецистит, осложненный желчным перитонитом. Клиника ОХ зависит от изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в воспалительный процесс органов, окружающих желчный пузырь (печень, желудок, желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает отпечаток на клиническую картину и течение.

ОХ протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете (прием жирной, жареной, соленой пищи и т. д.), но ему предшествует длительно существующая ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Заболевание начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей в область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область. Рвота - у 60 % больных и чаще всего многократна, никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту. Температура тела повышается до 38—39 °С, иногда с ознобом. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом. Общее состояние значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при деструктивных формах острого холецистита с различными осложнениями. Во время приступа больной находится в лежачем положении на правом боку, но может принимать другое положение. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100—120 ударов в 1 мин. Артериальное давление чаще всего понижено и только при болевом шоке, развивающемся на высоте приступа острого холецистита, может быть резко пониженным. Дыхание несколько учащено и поверхностно. Язык суховатый, обложен белым или коричневым налетом. При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но никогда не достигает состояния «доскообразного живота». У 60 % больных удается прощупать несколько увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и у 85—92 % — увеличенный болезненный желчный пузырь. Препятствовать пальпации желчного пузыря при ОХ может: интенсивное напряжение брюшных мышц; чрезмерное развитие подкожной клетчатки; низкое расположение реберной дуги.

Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге); симптом Мерфи — пациент не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье; симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при пальпации в правой надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. В крови лейкоцитоз, при желтухе — гипербилирубинемия. ОХ может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1—2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Трудность распознавания ОХ у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием у них сопутствующих заболеваний. Если у всей группы больных с острым холециститом резкие боли в животе отмечены у 68 %, то у стариков — в 7,5 % случаев. Тупые боли в животе наблюдаются в 93 % случаев. Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74 % желчная колика заканчивается развитием воспаления. Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря вклинившимся в пузырный проток камнем. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли. Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связано со склерозом его стенок. Температура нормальная. Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи.

Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической — в инфекционных. Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках. Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли. Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков. Как правило, в проток попадают камни из желчного пузыря. Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика) с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо. Возникновению боли предшествует погрешность в диете. Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12—24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светло-серой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах на коже имеются расчесы. При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в эпигастрии. Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39—40 °С) температуры, ознобами, проливным потом. В отличие от холедохолитиаза желтуха развивается исподволь, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Боли постоянные и возникают позднее. В дожелтушном периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень. При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Острый холецистит у детей. Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрение паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связанное с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные боли. Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура, отмечается субиктеричность склер. При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадранте. Печень болезненна, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения — лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия. При флегмонозном и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки по всей правой половине. Дуоденальное зондирование позволяет диффер нцировать инфекционный холецистит от лямблиоза. Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением, так же как и камни желчных путей. Дифференциальная диагностика острого холецистита. ОХ чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита. Диагностика ОХ. Обзорная рентгенография правой подреберной области. В 10—70 % случаев при ОХ определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря. Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока. Внутривенная холецистохолангиография. Инфузионно-капельная холецистохолангиография. УЗИ. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Лапароскопия - позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий. Лабораторная диагностика ОХ: Общий анализ крови и мочи. Общий белок. Билирубин. Трансаминаза. Щелочная фосфатаза. Сулемовая проба. Протромбин. Активность аминотрансфераз. Сахар крови.

Лечение ОХ. Госпитализировать в хирургическое отделение. Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики. После подтверждения диагноза не всем больным предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа, выраженности симптомов воспаления, характера осложнений. Консервативная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятие воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма). Снятие спазма с мышечных жомов пузырного протока и терминального отдела холедоха. Введение спазмолитиков. Новокаиновая блокада круглой связки печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно — 0,25% р-р новокаина 200 мл. Дезинтоксикационная терапия (5% р-р глюкозы, раствор Рингера). Для профилактики печеночной недостаточности аскорбиновая кислота. При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности панангин. Антибиотики показаны при деструктивных формах холецистита, перитонита.

Хирургическоелечение ОХ. Оперативные вмешательства при ОХ делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции. Экстренные операции производятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративный холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом). Срочную операцию производят в течение 24—48 ч с момента поступления, если предпринятая консервативная терапия оказалась неэффективной. Отсроченные операции производятся через 2—3 недели после острого приступа и консервативного лечения. Основной операцией при ОХ является холецистэктомия. Операция по поводу ОХ имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей. Холедохотомия (вскрытие холедоха), холедоходуоденастомия, при очень тяжелом состоянии больных производят холецистостомию. Питание после операции начинается на 2—3 день. С 4—5 дня после операции разрешается присаживаться, а затем вставать. Ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с ОХ. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано. Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала ОХ в ткани печени обнаруживаются дистрофические изменения.Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать раньше. Фитотерапия при ЖКБ возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарис, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушину, пижму, чистотел, корень шиповника и т. д.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Одно из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 6—20 % случаев, при отсутствии язвенного анамнеза - у 5—10 % больных молодого возраста. Мужчины 95 %, возраст 20—50 лет 80), старше 60 — 4,2 %. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой, может произойти в любое время суток. Факторы, способствующие прободению язвы: употребление алкоголя; обильная еда; физическое напряжение; нервное перенапряжение (стресс); после зондирования желудка.

В анамнезе больного с прободной язвой - указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения. У пациентов старше 60 лет или отсутствует язвенный анамнез, или оказывается коротким. Прободная язва причисляется к разряду хирургических, так как для спасения жизни необходима экстренная операция, для устранения перитонита и причины его возникновения.

Клиника перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. По Н. И. Неймарк (1972 г.), три периода. I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6—8 ч. Боль — внезапная, жестокая, мучительная, обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»). Больной стонет, лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное. Пульс в первые часы редкий (вагус), до 50—60 уд/ мин. В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса. АД в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Неустойчивым оказывается АД у пожилых и старых больных. Температура нормальная. После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута. Пальпация вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита». Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина—Блюмберга. При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто - исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью. Это вызвано тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит воздух, кот. располагается под диафрагмой, над печенью. При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа). II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. В этой фазе особенно часты диагностические ошибки. Острейшие боли уменьшились, стали не такими резкими. Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С, несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»). АД понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим. Вздутие живота. При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность. III. Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более. Состояние тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии. Температура тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев. Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке. Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и 12-типерстной кишки. У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости. Диагностика перфоративной язвы желудка и 12-типерстной кишки. Анамнез заболевания (язвенный). Клиника. Обзорная Р-скопия или Р-графия брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография). Р-логическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы. Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная Р-графия брюшной полости. Выявление на Р-грамме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы. ФГДС. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом. Лапароцентез. Проведение диагностической пробы Неймарка (2—3 мл экссудата из брюшной полости и 4—5 капель 10%-ной йодной настойки). Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала). Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита. Для исключения заболеваний сердца ЭКГ, осмотр терапевта. Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение хирургическое. Целью вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. Описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв. Подход к дуоденальной язве отличен от подхода к желудочной. При прободных язвах используются 3 вида операций: резекция язвы; резекция желудка; органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Лечебно-тактические ошибки: направление больного в терапевтическое отделение; выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией; поздняя госпитализация связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.

Поиск по сайту: