Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки. Известно больше ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте — как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность — 32—33 % у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения.

В возникновении кровотечения из язвы желудка или 12-типерстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов: повышение активности кислотопептического фактора; снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов; первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением; нарушение в системе гемокоагуляции, в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальный сосуд, реже — вена.

При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения: гиповолемический шок; гипоксия мозга; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; гипоксия миокарда;

• интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее частой локализацией острых язв является тело желудка. У 30 % больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни.

Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации. В самом начале развития осложнения - общая слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ, чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100—120 ударов в минуту, снижение АД. Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают. Кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи». Кровавая рвота и жидкий кал черного цвета — melena являются абсолютными признаками кровотечения. Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке. Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника. При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены.

Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в ЖКТ крови, темпа ее потери и индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю.

Наиболее точным методом определения тяжести кровопотери является исследование объема циркулирующей крови и дефицита этого объема (ДЦК). Различают три степени тяжести кровопотери:

• I степень — легкая; кровопотеря 20 % объема циркулирующей крови, не превышает 500 мл;

• II степень — средней тяжести; кровопотеря от 20 до 30 % ОЦК (от 500 до 1000 мл);

• III степень — тяжелая. Дефицит ОЦК от 30 до 50 % (свыше 1000 мл).

Дифференциальная диагностика. Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении. Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса. Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит. Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются изъязвления. Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом. Третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся раку желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу. Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Меллори—Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка. Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений. Общий анализ крови: ДЦК, Hb, группа крови, Rh-фактор, свертывающая система, кислотно-щелочное состояние. При обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков производится промывание его холодной водой. При кровотечениеи или подозрениеи производится экстренное эндоскопическое исследование (FGS).

Важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения. Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованием. Лечение желудочно-кишечных кровотечений. Доставка пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку. Полностью исключить прием пищи, жидкости через рот. При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, гемостатическая терапия: реополиглюкина — 200 мл; 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 200 мл; 4%-ного раствора бикарбоната натрия, 200 мл; 10—20%-ного раствора альбумина, 100—150 мл свежезамороженной плазмы; переливания одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл. Недопустимо введение больным с гастродуоденальными кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации). Местное воздействие на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка). Внутрижелудочно вводить 150 мл охлажденной эпсилон-аминокапроновой кислоты с 10 г тромбина, 4 мл 0,1%-ного раствора норадреналина в 150 мл физиологического раствора. Эндоскопически используют орошение источника кровотечения раствором азотнокислого серебра, инъекцию сосудосуживающих препаратов в подслизистый слой вокруг кровоточащего участка. В комплекс лечебных мероприятий показано включение гипербарической оксигенации (ГБО). После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта.

Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождения пациента, степени активности кровотечения. В зависимости от сроков выполнения при кровоточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсроченная.

Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и излечение. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц преклонного возраста целесообразны малотравматичные, быстровыполнимые вмешательства. Излечение от язвенной болезни достигается использованием радикальных операций.

При синдроме Меллори—Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером. В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция — лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой. При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится вышеперечисленная гемостатическая терапия, как и при другой причине кровотечения. Широко применяется зонд-обтуратор типа Блекмора.

Пищеводно-желудочные кровотечения у детей

Причины: Портальная гипертензия. Рефлюкс-эзофагит. Прием ацетилсалициловой кислоты. Механические травмы. Стрессовые ситуации.

Клиника пищеводно-желудочных кровотечений у детей. Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1—3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота; изо рта появляется запах разложившейся крови. На фоне полного здоровья обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал. Артериальное давление падает, тахикардия.

Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей ноющие, голодные боли, изменения аппетита, похудание. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и «черный кал» не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы.

Диагностика пищеводно-желудочных кровотечений у детей. Р-контрастное исследование пищевода и желудка. Фиброгастродуоденоскопия.

Лечение пищеводно-желудочных кровотечений у детей надо начинать с консервативной терапии. Строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот. Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижающие портальное давление, направленные на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10—20 мл изотонического раствора NaCl внутривенно). Применяется локальная гипотермия желудка. Склерозирующая терапия через эзофагоскоп. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошиванием варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

Дисфункциональные маточные кровотечения

□ Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).

■ При выраженном болевом синдроме 5% р-р трамадола 2 мл.

■ С целью уменьшения сократительной активности магния сульфат 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.

■ Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.

■ При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.

Поиск по сайту: