Тромбоцитарный гемостаз

В течение 1-3 с после травмы начинает формироваться гемостатический тромбоцитарный тромб: в месте повреждения сосуда происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, они прилипают к поврежденным эндотелиальным клеткам, коллагену. Ведущая роль в первичном запуске агрегации принадлежит АДФ, поступающему из поврежденных сосудистой стенки и эритроцитов. Поврежденная стенка сосуда активирует высвобождение из тромбоцитов эндогенных факторов агрегации (АДФ, адреналин, серотонин, тромбоксан).

Микродозы тромбина завершают “реакцию освобождения” внутрипластиночных факторов, консолидацию и армирование тромба фибрином. Увеличение времени кровотечения (проба Дьюка) подтверждает, что первичный гемостаз осуществляется в основном тромбоцитами, а не свертыванием крови.

Тромбоцитарный тромб останавливает кровотечение лишь в микрососудах с низким артериальным давлением. В сосудах же более крупных, с более высоким давлением крови тромбоцитарный тромб уже не в состоянии обеспечить надежный гемостаз. В таких случаях ведущая роль принадлежит свертывающей системе крови, коагуляционному гемостазу.
Свертывание крови - многоэтапный каскадный ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи.

Факторы свертывания: I - фибриноген; II - протромбин; III - тромбопластин; IV - ионы кальция; V - проакцелерин; VI - акцелерин; VII-проконвертин; VIII - антигемофильный глобулин; IX - компонент тромбопластина плазмы; Х - фактор Проуэра-Стюарта; XI - предшественник тромбопластина плазмы; ХII - фактор контакта (фактор Хагемана); ХIII - фибринстабилизирующий фактор.

В свертывающей системе различают внутренний и внешний механизмы, активирующие запуск гемостаза. Для первого необходим контакт белков плазмы с коллагеном и другими субэндотелиальными структурами, при этом активируется контактный фактор (фактор XII) с последующим запуском свертывания крови по внутреннему механизму. Для второго необходимо поступление из стенки сосуда и тканей в кровь тканевого тромбопластина (фактор III), который в комплексе с фактором VII образует активатор X. Оба механизма необходимы для нормального гемостаза.

В коагуляционном гемостазе выделяют четыре последовательные фазы: I - формирование активной протромбиназы; II-образование тромбина; III - образование фибрина и IV - послефаза, представленная процессами ретракции и фибринолиза.

Взаимодействие между ферментными и неферментными факторами происходит в сложных белково-липидных комплексах, которые образуются на разных ступенях коагуляционного каскада. В активации начальных этапов свертывания крови участвует калликреин-кининовая система.
При внутреннем механизме активации протромбиназы в контакте с коллагеном или какой-либо другой чужеродной поверхностью активируется фактор XII, который через калликреин-кининовую систему вступает во взаимодействие с XI фактором и превращает его в активную форму. Эта начальная “контактная” фаза ускоряется фосфолипидным фактором тромбоцитов и не требует ионов кальция (фактор IV). Все последующие фазы коагуляционного каскада начиная с активации фактора IX нуждаются в ионизированном кальции.
В первом комплексе факторов внутреннего механизма “XIIa+XI+ 3 пф” активируется фактор IX; в комплексе “фактор IXa+VIIICa+З пф”- фактор X; в комплексе “фактор Ха+фактор V+Ca+3 пф”- фактор V, последний комплекс действует энзиматически на протромбин, превращая его в тромбин (протромбиновый комплекс, протромбиназа).

Во внешнем механизме формирования протромбиназной активности образуется комплекс факторов “III + VII +Ca”, направленный на активацию фактора X. Далее процесс свертывания переходит во вторую фазу - фазу превращения протромбина в тромбин. В третьей фазе тромбин отщепляет фибринопептиды А и В от молекул фибриногена, превращая их в фибринмономеры, которые спонтанно полимеризуются в волокна фибрина. Тромбин активирует фактор XIII, который укрепляет фибрин-полимеры (фибринстабилизирующий фактор), переводит растворимый фибрин S (solubile) в нерастворимый фибрин J (insolubile). В сгустке фибрина задерживаются форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, последние вызывают уплотнение и ретракцию сгустка.

Фибринолиз. Свертывающая система крови функционально взаимосвязана с фибринолитической, кининовой и системой комплемента. Фибринолитическая система, обеспечивающая лизис фибрина в кровяном русле, запускается теми же факторами, что и свертывание крови. Фактор XIIа взаимодействует с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы и активирует плазминоген. Фибринолиз идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках. Кроме ферментной фибринолитической системы, в организме происходит неферментативный фибринолиз, осуществляемый комплексом гепарин-антитромбин III-адреналин и функционирующий в физиологических условиях.

Ингибиторы свертывания крови. Существенная сторона гемостаза - ингибирование процесса свертывания крови. Ингибиторы сохраняют жидкое состояние крови в циркуляции, препятствуют переходу локального тромбообразования в распространенное.

Известны две группы естественных ингибиторов свертывания крови:
- первичные, предшествующие свертыванию крови (антитромбин III, протеин С, a₂-макроглобулин);
- вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови, группа протеолиза.
Антитромбин III является наиболее мощным ингибитором свертывания, действующим не только как антитромбин, но и как инактиватор факторов Ха, IХа, ХIа, ХIIа, VIIa, V. На антитромбин III и его кофактор - гепарин приходится 4/5 физиологической антикоагулянтной активности.

Протеин С - синтезируемый гепатоцитами, К-витаминзависимый профермент, активирующийся тромбином и фактором Ха, расщепляет и инактивирует основные неферментные факторыVIII и V.

a₂-макроглобулин - белок, обладающий способностью связывать активированные компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза, выключать их из взаимодействия с другими факторами.
Методы оценки функционального состояния cосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостазов.

Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

- резистентность сосудистой стенки;

- число тромбоцитов 150 000-400 000 /мкл;

- длительность кровотечения (по Дюке 2-4 мин, Айви 8 мин);

- адгезивно-агрегационные тесты.

Тесты для характеристики плазменно-коагуляционного звена гемостаза:

- время свертывания венозной крови по Ли-Уайту 5-8 мин;

- время рекальцификации плазмы 60-120 сек;

- протромбиновое время (протромбиновый индекс) 11-15 сек;

- тромбиновое время 15-20 сек;

- уровень фибриногена 2-4 г/л;

- тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII) 45 сек.
Т. о., исследование системы гемостаза необходимо для установления причин кровоточивости и дифференциации различных форм врожденных и приобретенных коагулопатий, тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

Поиск по сайту: