Утопление

Утопление развивается при случайном или намеренном погружении пострадавшего в жидкость (чаще в воду) и характеризуется затруднением или полным прекращением лёгочного газообмена. Причины этого критического состояния и виды утопления следующие:

аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохранённом дыхании — истинное утопление; прекращение лёгочного газообмена вследствие ларингоспазма при по-

падании первых порций воды в дыхательные пути — асфиксическое утопление; первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков сердца) приводит к развитию синкопального утопления; так называемая «смерть в воде» — причина терминального состояния пострадавшего в воде связана не с попаданием жидкости в его дыхательные пути, а с другой причиной (коронарная атака, острое нарушение мозгового кровообращения или внезапно развившийся эпилептический припадок).

Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде. Характер патологических изменений из-за разной осмотической активности жидкостей определяет изменения электролитного состава и объёма крови и их последствий в организме пострадавшего. Однако при истинном утоплении выраженность дыхательной недостаточности является более значимым

фактором, и поэтому характер жидкости (пресная или морская вода) не является значимым в клинической картине, прогнозе поражения и характере помощи пострадавшему.

Асфиксическое (сухое) утопление происходит из-за возникновения острого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной асфиксии даже без аспирации воды в верхние дыхательные пути или при аспирации незначительного её количества. Этому состоянию, как правило, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или подводный предмет.

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути.

Нередко остановка кровообращения во время пребывания в воде может наступить от острого инфаркта миокарда, тяжёлой травмы, полученной при нырянии, внезапно развившегося эпилептического статуса и др. В таком случае следует говорить о смерти в воде, ибо она не связана с утоплением, а попадание воды в лёгкие является вторичным, пассивным на фоне уже развившегося терминального состояния.

Возможность выживания после утопления зависит от продолжительности пребывания под водой, температуры воды, возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний и травм. Если температура воды низкая, реанимационные мероприятия могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой достаточно долгое время.

В начальном периоде истинного утопления первая помощь направлена на успокоение утопавшего и использование соответствующих препаратов, улучшение оксигенации крови в лёгких, предупреждение аспирации при возможной рвоте, на стабилизацию кровообращения, стимуляцию дыхания и согревание пострадавшего.

Утопление часто сочетается с переохлаждением, которое в дальнейшем может оказаться основной детерминантой угрожающего состояния. Ограничение потерь тепла: удаление мокрой одежды, укутывание спасённого, горячее питьё, растирание тела раствором этанола и т.д. Атропин не следует использовать для купирования брадикардии, так же как и озноб нельзя купировать наркотическими и седативными препаратами.

В агональном периоде необходимо обеспечить восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание изо рта в рот, в случае необходимости — прямо в воде. Поддержание кровообращения обеспечивают за счёт усиления притока крови к сердцу (наклонное положение, поднятие ног). Если не определяется пульсовая волна - закрытый массаж сердца. Как можно раньше начинать аппаратную ИВЛ для создания высоких концентраций О₂. Не нужно терять времени для удаления воды из нижних дыхательных путей.

Для предупреждения регургитации и повторной аспирации показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на переднюю поверхность бедра согнутой ноги оказывающего помощь и, умеренно надавливая на надчревную область, эвакуируют содержимое из желудка.

Гиповолемию и гемоконцентрацию устраняют в/венным вливанием гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидов (400), и 5—10% р-ра глюкозы. При улучшении показателей кровообращения дальнейшее ведение утопавшего проводят по стандарту оказания помощи в начальном периоде истинного утопления.

Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно раннее начало сердечно-лёгочной реанимации. Первые два этапа схемы ABCD в виде периодических выдохов в нос утонувшего начинают сразу после того, как его лицо будет поднято спасателем над водой, во время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере (лодке) или на берегу незамедлительно продолжают искусственное экспираторное дыхание изо рта в нос, начинают закрытый массаж сердца. После восстановления эффективного кровообращения утонувшего транспортируют в отделение реанимации ближайшего стационара, в сопровождении медицинского работника. Во время транспортировки сопровождающие медицинские работники должны быть готовы к интубации трахеи, проведению ручной ИВЛ, внутривенному введению необходимых ЛС. Дальнейшее лечение. Оксигенация 100% О₂; активное согревание; катетеризация вены, в/венно 4% р-ра гидрокарбоната натрия — 200 мл; 6% р-ра гидроксиэтилкрахмала 500 мл или 5—10% р-ра глюкозы 400 мл. При возбуждении диазепам 0,2—0,3 мг/кг в/в; 20% р-р оксибутирата натрия — 80—100 мг/кг в/в; нтиоксиданты через 15—20 мин после начала кислородтерапии — 5% р-р димеркапрола 1 мл/10 кг в/в, 5% р-р аскорбиновой кислоты 0,3 мл/ 10 кг в/в, витамин Е 20—40 мг/кг в/м.

Агональный период и клиническая смерть после восстановления сердечной деятельности:

продолжить ИВЛ 100% О₂ не менее 2 ч, далее снижают концентрацию кислорода до 50-60%;

ИВЛ продолжать до восстановления адекватного спонтанного дыхания; мероприятия по борьбе с отёком лёгких и головного мозга: глюкокортикоиды преднизолон — 30 мг/кг

(дексаметазон, метилпреднизолон); натрия оксибутират — 20% р-р 80—100 мг/кг; диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в). Все пострадавшие подлежат госпитализации в отделение реанимации.

Инородные тела в гортани, трахее, бронхах — различные предметы, попавшие в верхние дыхательные пути (чаще всего из полости рта, у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), которые попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе. Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), также могут способствовать попаданию инородных тел в дыхательные пути. При попадании в гортань инородное тело вызывает приступ кашля, во время которого оно может выскочить. При полной закупорки (обтурации) гортани или трахеи, если предмет не выскакивает и не оказывается экстренная помощь, наступает удушье, потеря сознания и смерть в результате остановки дыхания и сердца. При полном закупо-ривании бронхов, если инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких.

Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полной обтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек. Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания.

Оказание помощи. Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы.

1. Если пострадавший в сознании, необходимо встать позади него и попросив наклонить туловище вперед под углом 30-45°, ладонью не сильно, но резко 2-3 раза ударить его между лопатками.

2. Если пострадавший находится в вертикальном положении, оказывающий помощь подходит к нему сзади, обхватывает двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливает живот и нижние ребра, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта.

3. Если пострадавший находится в горизонтальном положении, то для извлечения инород-ного тела, пострадавшего кладу на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм.

4. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 2-3 раза ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта манипуляцию повторяют.

5. После успешного восстановления дыхания за пострадавшим требуется врачебное наблюде-ние, так как использованные способы могут приводить к повреждению внутренних органов. В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует, так как это должен сделать специалист с помощью бронхоскопа.

Если у пациента редуцированное дыхание сохранено в виде судорожных вдохов, можно выполнить коникотомию или вколоть 1—2 толстые инъекционные иглы в трахею под углом 45—60 ° каудально по средней линии.

После выведения из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (при смещении инородного тела в трахеобронхиальное дерево) пациента необходимо отправить в стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии.

Поиск по сайту: