История вашей жизни

О вашем рождении:

- Какие проблемы и переживания были у вашей матери во время беременности?

- Как она себя чувствовала во время беременности?

- Принимала ли она в это время лекарства? Какие?

- Как протекали роды? Были ли проблемы? Опишите их.

В каком возрасте вы начали:

Ели ли вы несъедобные вещи: мел, известку, землю, бумагу, грифель и др.?

Были ли какие-нибудь другие проблемы в связи с вашим ростом и развитием?

Пометьте, какие животные вас кусали?

Собаки, Кошки, Крысы, Змеи, Клещи, Ядовитые насекомые, Какие другие?

Вакцинации и антитоксины:

Были ли реакции на какие-то из прививок? Опишите их.

Если вы состоите в браке, то как здоровье вашего мужа (жены)?

Ваши дети:

Были ли выкидыши, преждевременные роды, мертворожденные?

Перенесенные вами заболевания и их лечение

Каждое заболевание, отравление, прием лекарств или травма оставляют в организме след в виде слабого места в системе, причем в гораздо большей степени, чем нам кажется. Гомеопатическое лечение учитывает все эти детали прошлого и таким образом ликвидирует все слабые места. За счет этого ваше тело становится значительно крепче. Поэтому нам так важно знать обо всех перенесенных вами в прошлом болезнях и о том, как их лечили.

Пометьте названия ВСЕХ перенесенных вами болезней, а на следующей странице укажите важные подробности.

Тиф, Холера, Пищевое отравление, Глисты, Понос, Дизентерия.

Скарлатина, Корь, Краснуха, Ветряная оспа, Натуральная оспа, Свинка, Коклюш.

Малярия, Гепатит, любые заболевания Печени, Селезенки, Желчного пузыря.

Выкидыш, Преждевременные роды, Выскабливание, Патология беременности, Выпадение матки.

Недоедание-дистрофия, Рахит, Ревматизм, Остеохондроз.

Сифилис, Гонорея

Болезни сердца, Гипертоническая болезнь, Головокружение.

Болезни почек, нефрит, Диабет, Заболевания простаты.

Хирургические операции (миндалины, брюшная полость, аппендицит, грыжа, геморрой, на матке, почечные камни, на желчном пузыре, фимоз, водянка яичка, катаракта и т.п.)

Вид обезболивания: Наркоз, Местная анестезия, Перидуральная анестезия.

Дифтерия, Септическая ангина, Аденоиды, Рецидивирующие инфекции, Синусит, Бронхит, Эозинофилия, Простуда – Озноб – Лихорадка, Плеврит, Пневмония, Астма, Туберкулез.

Тяжелое потрясение, Горе, Разочарование, Испуг, Психическое расстройство, Депрессия, Нервный срыв.

Хронические головные боли, Онемения, Судороги, Припадки, Конвульсии, Полиомиелит, Параличи, Менингит, Люмбальные пункции.

Тяжелые травмы тела или головы, Случаи потери сознания, Большие кровопотери.

Кожные заболевания, Прыщи, Нарывы, Карбункулы, Лишаи, Грибковые, Экзема, Герпес, Крапивница, Аллергия, Язвы в любой части тела.

Перечислите все наркотики, стимуляторы, допинги, тонизирующие и т.п. средства, действию которых вы подвергались за всю жизнь:

Дополнительная информация:

Основная проблема и связанные с ней жалобы (и подробная история данного заболевания, его начало и течение, с датами)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Причина: С чем вы связываете возникновение болезни? Может быть она началась после несчастного случая, травмы, перенесенного острого заболевания, отравления, какого-то происшествия или переживания, после потрясения, неприятностей, погрешности в диете, переутомления, пребывания на холоде, и т.п.? Укажите, если знаете.

Аппетит и жажда

Какой у вас аппетит?

Когда и при каких обстоятельствах вы испытываете чувство голода?

Что будет, если вам придется оставаться голодным долгое время?

Как быстро вы едите?

Насколько сильная жажда свойственна вам?

Когда и при каких обстоятельствах вы испытываете особенно сильную жажду?

Нет ли какого-то особого привкуса или ощущения у вас во рту?

Поставьте «+» или «++» или «+++» в соответствующих столбцах напротив перечисленных продуктов:

Стул

Есть ли у вас проблемы со стулом?

Сколько раз в сутки и в какое время у вас бывает стул?

В каких случаях у вас бывают неотложные позывы на стул?

Есть ли у вас проблемы с перистальтикой, движением в кишечнике?

Приходится ли вам тужиться, чтобы отошел стул?

Даже если он мягкий?

Бывает ли у вас отрыжка или отхождение газов?

Опишите их характерные особенности.

Как вы себя чувствуете после стула?

Как вы себя чувствуете после отхождения газов вверх и вниз?

Мочеиспускание и моча

Есть ли у вас проблемы с мочеиспусканием и мочой?

Сильный запах? Чем пахнет?

Есть ли какие-нибудь жалобы до, во время и после мочеиспускания?

Есть ли затруднение оттока мочи? Медленное начало?

Прерывистая или слабая струя? Подтекание мочи?

Бывает ли непроизвольное мочеиспускание?

Когда?

Пот, Потоотделение, Лихорадка, Озноб.

Сильно ли вы потеете?

Какие места потеют сильнее?

Потеют ли ладони и подошвы?

Каков пот: теплый, горячий, холодный, скользкий, липкий,

затхлый, кислый, сальный, твердеет ли от него белье?

Чем пахнет пот?

В какой цвет он окрашивает белье?

Трудно ли он отстирывается?

Какие симптомы возникают после потоотделения?

Когда у вас бывает озноб или лихорадка?

Что их вызывает?

Испытываете ли вы чувство жара или холода

в какой-нибудь части тела, в какое-то определенное время?

Бывает ли у вас жжение или жар в ладонях и подошвах?

Грудная клетка, Сердце, Простуда, Кашель

Часто ли вы простываете?

Если да, то из-за чего обычно?

Опишите свои симптомы, характер мокроты и т.п.

Беспокоят ли вас ГРУДНАЯ КЛЕТКА или СЕРДЦЕ?

Есть ли какие-нибудь проблемы с голосом или с речью?

Бывает ли затруднение дыхания?

Кашляете ли вы?

Если да, то как и при каких обстоятельствах?

В какое время кашель сильнее?

Сексуальная сфера (для всех)

Излишества в сексе в прошлом или в настоящее время?

Если да, то как это влияет на состояние вашего здоровья?

Как вы себя чувствуете после полового акта?

Какие ощущения или симптомы возникают

перед, во время и после полового акта?

Есть ли у вас какие-то расстройства в сексуальной сфере (необычные желания, гомосексуальные наклонности и т.п.)?

«Дурные» привычки (мастурбация и т.п.) как в прошлом, так и в настоящее время?

Как часто? Как вы себя чувствуете после этого?

Болели ли вы какими-нибудь венерическими болезнями?

Сифилисом? Гонореей?

Ваше сексуальное желание повышено или понижено?

Каким способом вы со своим постоянным партнером предохраняетесь от нежелательной беременности?

Для мужчин (половые органы)

Есть ли проблемы с эрекцией?

Отсутствие, слабость эрекции, исчезновение ее? Опишите.

Бывают ли нежелательные эрекции?

Другие проблемы с сексом? Опишите подробно.

Для женщин (половые органы)

Менструации:

В каком возрасте начались?

Были ли затем какие-нибудь проблемы? Опишите.

Регулярно ли наступают?

Какова продолжительность цикла?

По сколько дней длятся?

Как и когда меняются количество и характер

выделений в течение менструации?

Есть ли сейчас какие-то изменения количества, цвета,

запаха и консистенции менструальных выделений?

Трудно ли они отстирываются они?

Как вы себя чувствуете до, в начале, во время и после менструации?

Опишите состояние и ощущения.

Испытываете ли вы ощущение выпадения внутренних органов в промежность?

Как проходил климакс?

Бывают ли у вас бели?

Если да, опишите характер, цвет, запах, консистенцию.

Когда и из-за чего они усиливаются или уменьшаются?

Связаны ли они с менструацией?

Как они влияют на ваше общее состояние или на конкретные симптомы?

Вызывают ли они зуд или раздражение?

Бывает ли отхождение газа через влагалище?

Есть ли проблемы с молочными железами? Опишите.

Были ли проблемы с кормлением ребенка грудью? Опишите.

Разные жалобы в различных местах:

Бывает ли у вас ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ? Опишите, как и когда.

Вы когда-нибудь падали в ОБМОРОК? Опишите как и когда.

Бывает ли у вас ГОЛОВНАЯ БОЛЬ?

ГЛАЗА и зрение. Опишите состояние.

УШИ и слух:

НОС и обоняние:

ЛИЦО и выражение лица:

РОТ, ЯЗЫК:

Восприятие вкуса:

ДЕСНЫ, ЗУБЫ:

ГУБЫ (трещины, сухость, шелушение):

ГОРЛО (включая миндалины):

Бывает ли затруднение глотания?

Есть ли у вас проблемы со СПИНОЙ, ПОЯСНИЦЕЙ,

КОНЕЧНОСТЯМИ, СУСТАВАМИ? Опишите подробно.

Если у Вас где-то болит, перемещается ли боль, в каком направлении?

Есть ли где-нибудь необычное ощущение, онемение, отек, опухание, паралич и т.п.?

Есть ли какие-нибудь поражения КОЖИ

(зуд, высыпания, язвы, бородавки, мозоли, шелушение)?

Опишите их.

Есть ли изменения цвета кожи или ПЯТНА на коже?

Есть ли какие-нибудь проблемы или поражение НОГТЕЙ или кожи возле них?

Есть ли проблемы с ВОЛОСАМИ (выпадают, секутся, седеют, жирные, сухие,

перхоть, плохо или слишком быстро растут, растут на необычных местах)?

Быстро ли заживают раны?

Не нагнаиваются ли они?

Не образуются ли толстые рубцы?

Нет ли у вас кровоточивости?

Ваши симптомы всегда - с одной стороны? С какой?

Или они сильнее проявляются с одной стороны? С какой?

Или они переходят с одной стороны на другую? Опишите.

Они чередуются друг с другом? Опишите.

Они распространяются в определенном направлении? Откуда и куда?

Ощущаете ли вы дрожь?

Где и при каких обстоятельствах?

Есть ли где-нибудь чувство слабости? Где?

Когда оно увеличивается и уменьшается?

Факторы, которые влияют на вас:

Ниже помещен перечень обстоятельств, действию которых вы подвергаетесь. Каждое из них может определенным образом влиять на вас. Пожалуйста, опишите, хуже или лучше вам становится от них. Если фактор влияет на ваше общее состояние, напишите напротив него «Хуже» или «Лучше» и поставьте «+» или «++» или «+++». Если фактор влияет на конкретный симптом или жалобу, напишите например так: «Зуд хуже ++». Особенно важны факторы, которые влияют на ваше основное страдание.

Иногда бывает, что один и тот же фактор например ухудшает какой-то конкретный симптом, но при этом улучшает ваше общее состояние, или наоборот. Укажите это.

Этот раздел очень важен. Не торопитесь. Хорошо подумайте о воздействии каждого фактора, перед тем, как дать ответ.

ПСИХИКА

Сейчас общеизвестно, что ваше психическое состояние имеет огромное влияние на ваш организм. Чтобы назначить правильное лечение нам абсолютно необходимо понимать ваши эмоциональные и интеллектуальные особенности. Только тогда мы сможем лечить вас в целом. Отвечайте на вопросы свободно, откровенно и исчерпывающе.

Вы тревожны? О чем вы беспокоитесь?

Боитесь ли вы чего-нибудь (животных, людей, одиночества, темноты,

смерти, грабителей, внезапного шума, грозы, будущего, неизвестности,

высоты, привидений и др.)?

Вы недоверчивы, подозрительны?

По поводу чего, особенно?

Вы ревнивы? По отношению к кому?

Какие симптомы у вас появляются от ревности?

Вы нетерпеливы?

Вы торопливы?

Как долго вы помните нанесенные вам обиды?

Мстительны ли вы?

Чем вы гордитесь?

Легко ли вас обидеть, уязвить ваше самолюбие?

Доходили ли вы когда-нибудь до самоубийства? Когда?

Если да, то каким способом намеревались это сделать?

Даже при этом, боитесь ли вы смерти?

От чего вы радуетесь?

Сексуальны ли вы?

Бывают ли у вас нежелательные мысли?

О чем они?

Бывают ли у вас воображаемые ощущения или страхи?

Слышите ли вы голоса или кто-то вас зовет, или что-нибудь

подобное непрошено возникает в вашем мозгу?

Как у вас с памятью?

Что вы хуже всего запоминаете (имена, места, лица, прочитанное и т.п.)?

Легко ли вы можете заплакать?

От чего особенно?

Как вы себя чувствуете после этого?

Что вы чувствуете, если кто-нибудь

проявляет к вам сочувствие или утешает?

Легко ли вы раздражаетесь?

Что вызывает ваш гнев?

Какие телесные симптомы возникают

у вас от гнева (дрожь, пот и т.п.)?

Любите ли вы компанию?

Или любите быть в одиночестве?

Сильно ли вам мешают беспорядок и грязь вокруг вас?

Какое самое большое горе вы испытали в жизни?

Какую самую большую радость вы испытали в жизни?

Чем вы больше всего любите заниматься?

Есть что-то, что вы терпеть не можете делать?

Какие черты вашего характера не нравятся вам?

Несмотря на вашу зрелость вы не в состоянии себя изменить?

Дайте схематическую картину вашей жизненной ситуации

и ваших взаимоотношений с каждым из членов вашей семьи,

с друзьями и сослуживцами.

Каким вам видится ваше будущее?

Вы озабочены или подавлены какими-то личными, домашними, экономическими, социальными или какими-то другими обстоятельствами? Если да, опишите подробно.

СОН

В какой позе вы спите?

Вы можете спать в любом положении?

Или в каком-то положении вы не можете спать?

Во сне вы:

Храпите?

скрипите зубами?

пускаете слюну?

Потеете?

Ходите?

Разговариваете?

Кричите?

Стонете?

Плачете?

Двигаетесь?

Спите с открытым ртом?

с открытыми глазами?

Просыпаетесь со вздрагиванием?

Опишите, что еще необычного связано у вас со сном

(сонливость?, бессонница?, в какое время?)

Как сильно вы укрываетесь?

Высовываете ли вы какую-то часть тела из-под одеяла?

Сновидения

Обведите сновидения, которые у вас бывают

Животные, Кошки-собаки, Лошади, Быки, Дикие животные, Змеи;

Разбойники, Грабители, Воры, Привидения, Тревожные, Пугающие;

Путешествия, Езда, Полет, Плаванье, Утопление;

Дома, Фрукты, Деревья, Вода, Снег;

Смерть (чья?), Трупы, Умершие люди, Части тела, Самоубийство;

Голод, Жажда, Питье, Еда;

Огонь, Молния, Буря, шторм, Дождь;

Несчастные случаи, Падение, Стрельба, Война;

Разговор, Пение, Танцы, Приятные;

Дела, бизнес, Деньги, Дневная работа, Забытое дело;

Рвота, Стул (дефекация), Мочеиспускание, Кровь-кровотечение, Экскременты, нечистоты;

Романтические, любовные, Сексуальное удовлетворение, Изнасилование, Обнаженность;

Боль, Болезнь, Недомогание, дурнота, Увечье;

Религиозные, Молитва, Церковь, Бог;

Провал на экзамене, Безуспешные усилия, Опоздание на поезд, Что не успел, оказался не готов;

Горе, Плач, Огорчение, Ссоры, Ревность, Зависть, Обиды, Оскорбления;

Полиция, Тюрьма, Преступление, Убийство, Наказание, Яд;

Неудачи, несчастья, Незащищенность, Опасность, Преследование, за вами гонятся (кто? зачем?);

Люди, Дети, Компании, Праздники, пиры, Свадьба;

События: давние, недавние, будущие, пророческие сны;

Напряжение, усилие физическое, умственное, Усталость, утомление;

Цветные, Яркие, многоцветные;

Если какие-то другие, опишите их:

Для ДЕТЕЙ или ВЫ В ДЕТСТВЕ (для взрослых)

1) Поставьте «+» или «++» или «+++» напротив тех качеств,

которыми обладает ребенок (или вы обладали в детстве):

2) Опишите, что еще вы чувствуете или замечаете у ребенка

3) Опишите подробно, были ли у матери физические или эмоциональные стрессы во время беременности. Опишите сновидения матери во время беременности.

4) Опишите случай из жизни ребенка, когда он был очень сильно выведен из равновесия, расстроен, потрясен.

КАК ОПИСЫВАТЬ ВАШИ ЖАЛОБЫ

В гомеопатии назначение лекарств основывается на точных деталях различных симптомов, которые вы испытываете. Сказать или написать гомеопату «У меня головная боль», «У меня кашель» совершенно недостаточно. Если вы сообщите ему «У меня резкие стреляющие боли в левой половине головы и левом виске. Они всегда появляются от малейшего дуновения холодного воздуха на голову. Боль значительно уменьшается если лечь и тепло укрыть голову, но резко усиливается если встать и походить или от охлаждения головы», то только тогда вы дадите ему всю необходимую информацию, чтобы назначить правильное гомеопатическое лекарство. Успех назначения в большой степени зависит от того, насколько подробно вы опишете ваши симптомы.

Нам необходимы следующие детали, касающиеся ваших симптомов:

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Пожалуйста, точно укажите, где располагается ощущение, боль или высыпания. Опишите также, куда боль или ощущение распространяется. Используйте для этого рисунок на этой странице.

ОЩУЩЕНИЕ: Опишите ощущение или характер боли своими словами, каким бы странным это ни показалось. Можно описать ощущение словами «Как будто …». Опишите все так, как вы чувствуете, как оно воспринимается вами.

ОТ ЧЕГО ХУЖЕ ИЛИ ЛУЧШЕ: Многие факторы могут влиять на ваши симптомы. Некоторые могут вызывать или усиливать их, некоторые – уменьшать или ослаблять. Подробный перечень таких факторов дан выше. Пожалуйста, заглядывайте в него, описывая каждый из ваших симптомов и указывайте, какие из них ухудшают, а какие улучшают состояние.

ВЫДЕЛЕНИЯ: У вас могут быть выделения из язв, свищей, высыпаний, с кожи, из легких, носа, глаз, ушей, рта, половых органов, заднего прохода и т.п. Пожалуйста, опишите их, указывая:

· Количество, время или обстоятельства при которых количество их изменяется (увеличивается или уменьшается)?

· Консистенцию их, жидкие или густые, тягучие или со сгустками и т.п.?

· Похожи они на желе, на яичный белок, как вода, липкие, образующие корки и т.п.?

· Какого они цвета? Чем они пахнут?

· Вызывают ли они раздражение кожи?

Пометьте на фигуре, где локализуются ваши

ощущения и укажите точный характер ощущения,

например так, как показано рядом ->

НА СЛЕДУЮЩИХ СТРАНИЦАХ ОПИШИТЕ КАЖДЫЙ ИЗ ВАШИХ СИМПТОМОВ ТАК,

КАК РЕКОМЕНДОВАНО ВЫШЕ.

Дневник

Опросник для детей до 18 лет

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

Исход предыдущих беременностей:

Сводка патологических данных:

Роды

Поиск по сайту: