АНКЕТА ТАБАЧНАЯ

1. Ваш псевдоним, имя, отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность.

2. Сколько лет курите, в каком возрасте и по каким мотивам решили закурить. Как оправдывали и как оправдываете в настоящее время это занятие?

3. Какие реакции вызвали первые затяжки дыма? Как скоро они исчезли и появилась потребность в табачном дыме?

4. Как чувствуете себя при длительном воздержании от курения?

5. Как отразилось курение на ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности и самочувствии по утром.

6. Как сказалось ваше курение на близких людях, особенно на детях?

7. Как близкие и дети относятся к вашему курению?

8. В каком возрасте появилась первая мысль, а потом и решение отказать от курения?

9. Сколько раз пытались прекратить это вредное занятие? Продолжительность воздержания.

10. Что заставило возобновить курение?

11. Сколько раз избавлялись от курения? Результат? Где? Когда?

12. Почему до сих пор так и не смогли прекратить курение?

13. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к дыму?

14. Какие потребляете в настоящее время?

15. Сколько раз в день курили в период привыкания к этому занятию? Сколько раз курите в настоящее время?

16. Как полно докуриваете сигарету, папиросу?

17. Где курите в рабочее время? Сколько это отнимает времени? Где курите в свободное время? Ночью? Днем? Дома?

18. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?

19. Как чувствуете себя в период воздержания, вызванного невозможностью закурить (нет курева и т. д.) и намерением прекратить это вредное, позорное и нелепое занятие?

20. Как действовали на вас первые затяжки после воздержания от курения?

21. Когда вам доставлял удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения.

22. Что положительного получили в результате курения вы сами? Ваши близкие? Друзья и товарищи? На предприятии? И общество в целом?

23. Что отрицательного? Болезни? У ваших близких? У ваших друзей и товарищей? На работе? В окружающей среде?

24. Курите ли вы в помещении, в присутствии женщин и детей?

25. Сколько времени расходуете на приобретение табачных изделий в течение суток, месяца, года? Сколько времени расходуете на курение в эти же периоды?

26. Сколько денег расходуете на табачные изделия в месяц? В год? За весь курительный период?

27. Как часто приходится употреблять непривычные изделия из табака, как они влияют на вас?

28. Ваше понимание терминов: "курильщик", "некурильщик", "воздерженник", "противокурильщик", "противокурительный программист", "принужденник", "пассивный курильщик"?

29. Что побудило обратиться к нам за помощью?

30. На какой результат рассчитываете?

31. Дополнительные сведения о себе, которые по вашему мнения представляют интерес для преподавателя и помогут оказать вам более эффективную помощь?

32. Домашний адрес:

33. Телефон:

Поиск по сайту: