ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Алактазия. Этиология и патогенез. Редкая наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе заболевания лежит отсутствие активности фермента лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки. Нерасщепившаяся лактоза, поступившая с пищей, подвергается бактериальному брожению в просвете толстой кишки, что ведет к развитию метеоризма и профузной водянистой диареи.

Клиническая картина. После первого кормления новорожденного грудным молоком или молочной смесью появляются рвота, вздутие живота, водянистый пенистый стул с кислым запахом. Возможно быстрое развитие обезвоживания, гипотрофии.

Диагноз. Выделение с калом лактозы определяется с помощью хроматографического метода «Clinitest». pH кала менее 4,5—5,0. Проведение нагрузочных проб с лактозой в остром периоде не рекомендуется, так как провоцирует симптомы заболевания и ухудшает состояние ребенка. Окончательный диагноз ставят по данным исследования активности лактозы в биоптате тонкой кишки.

Лечение. Вскармливание безлактозными смесями на молочной основе (низколактозная смесь «Малютка», «Алактозит-Н»— РФ, «Бебелак-ФЛ» — Голландия, «Козилат» — Венгрия, «Портазен» — США, «Галактомин-18» — Великобритания) или на соевой основе («Фитилакт»—РФ, «Нугри-соя» — Голландия, «Прособи», «Изомил» — США, «Просоял» — Индия). При отсутствии специализированных смесей допустимо использование смеси типа В-кефира, составленной из рисового отвара (V объема), и 3-суточного кефира с 5 % глюкозой (фруктозой) — ТА объема. Раннее введение безмолочных блюд прикорма и мясного пюре.

Гиполактазия. Этиология и патогенез. Врожденное заболевание. Встречается с различной частотой среди взрослого населения различных стран (от 12—2,5 % в Европе до 80—100 % в странах Азии и Африки) и заключается в снижении активности фермента лактазы после прекращения периода грудного вскармливания. Начало снижения лактазной активности приходится примерно на возраст 2—5 лет.

Клиническая картина. Врожденная гипо-лактазия проявляется плохой переносимостью пресного молока. Прием молока в количестве более 150—200 мл ведет к метеоризму, болям в животе и жидкому стулу. Кисломолочные продукты дети и взрослые с гиполак-тазией в основном переносят хорошо. Врожденную ги-полактазию считают наиболее частой причиной рецидивирующих болей в животе у детей школьного возраста.

Диагноз. Плоская гликемическая кривая и понос после нагрузки лактозой (1 г/кг).

Лечение. Диетотерапия с ограничением лактозы.

Галактоземия. Этиология и патогенез. Наследственная энзимопатия. Наследуется по рецессивному типу. В основе галактоземии лежит нарушение обмена галактозы в связи с отсутствием фермента галактозофосфат-уридилтрансферазы. В результате в крови накапливается в больших концентрациях галактоза и галактозофосфат. Развивается эндогенная интоксикация, приводящая к поражению головного мозга, печени, хрусталика глаза, почек.

Клиническая картина. Клинические признаки заболевания возникают рано, через 1—2 нед после рождения ребенка. Пропадает аппетит, появляются вялость, рвота. Масса тела ребенка уменьшается, ребенок истощается. Постепенно увеличиваются печень, селезенка, может возникнуть желтуха. Часто отмечается катаракта, ведущая к слепоте. Могут быть симптомы, свидетельствующие о поражении почек. Развивается умственная отсталость. При несвоевременной диагностике заболевание прогрессирует, что приводит к тяжелым последствия или летальному исходу.

Диагноз. Определение избыточных количеств галактозы в крови и моче. Исследование концентрации галактозофосфатуридилтрансферазы в эритроцитах.

Лечение. Диетотерапия является единственным методом лечения. Для вскармливания ребенка используют смеси, лишенные лактозы (см. Алактоэия). Из питания детей более старшего возраста исключают цельномолочные продукты.

Гликогеноз (гликогеновая болезнь). Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Наследуется по рецессивному типу. В результате недостаточности ферментов происходит накопление гликогена в тканях, наиболее интенсивно в печени, скелетных и сердечной мышцах.

Клиническая картина. Существуют различные типы гликогеновой болезни. Наиболее изучены 6 типов. I тип (гепатонефромегалический гликогеноз, болезнь Гирке) проявляется гепатомегалией, отставанием роста, гипогликемией и гиперлипидемией. При

II типе (болезнь Помпе, генерализованный гликогеноз) гликогеноза гликоген откладывается в основном в мышцах и миокарде. В клинической картине преобладает сердечная и нервно-мышечная симптоматика.

III тип (лимитдекстриноз) имеет варианты А, В, С. Клинические проявления при этой форме очень разнообразны: гепатомегалия, мышечная дистрофия, поражение миокарда. Ведущим признаком IV типа (ами-лопектиноз) является диффузный гликогеноз с циррозом печени. V тип — миофосфорилазная недостаточность. VI тип (гепатофосфорилазная недостаточность) характеризуется отставанием роста, выраженной гепатомегалией.

Диагноз. Помимо клинических проявлений, имеют значение некоторые биохимические исследования: содержание гликогена в крови, эритроцитах, лейкоцитах. При биопсии печени и мышц определяют наличие гликогена и изучают содержание ферментов.

Лечение. В основном применяется симптоматическое лечение. Диета должна быть богатой углеводами и белком и с ограничением жира. Рекомендуется частый прием пищи. Диетическое лечение при большинстве типов гликогеноза направлено на предотвращение гипогликемических кризов, что достигается частым приемом пищи, включающей легкоусвояемые углеводы (глюкозу, сахарозу) и крахмалы, парентеральным введением глюкозы.

Нарушения обмена полисахаридов. Среди нарушений углеводного обмена значительное место принадлежит врожденным наследственным заболеваниям – гликогенозам. Данная группа болезней вызвана необычным накоплением гликогена в печени, сердечной мышце и скелетной мускулатуре, нефроцитах и клетках селезенки. Характерный признак – гипогликемия при высоком содержании гликогена в тканях, который не поддается мобилизации адреналином и глюкагоном.Гликоген, накапливаясь в тканях, вызывает их перерождение, дегенерацию и гибель. Наблюдаются мышечная слабость, задержка роста, ожирение,поражение печени и почек. Причиной развития патологических изменений являются ферментативные нарушения, причем различные типы гликогенозов являются следствием снижения активности определенных ферментов.

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке). В основе заболевания – дефект

глюкозо-6-фосфатазы в гепатоцитах. Ограничение дефосфорилирования

глюкозы приводит к уменьшению ее выхода в кровь (переносчика глюкозо-6-фосфата через мембрану в клетках нет). Глюкозо-6-фосфат вовлекается в

метаболизм по гликолитическому и пентозофосфатному пути, в связи

с чем увеличивается продукция лактата, снижается пул АТФ, ускоряется

распад нуклеотидов до мочевой кислоты. Гипогликемия, обусловленная недостаточным поступлением глюкозы в кровь, сопровождается снижением

уровня инсулина, что ускоряет липолиз и освобождение жирных кислот.

Наличие гиперлактатемии, гиперурикемии и гипогликемии позволяет

заподозрить болезнь Гирке. Уточнение диагноза можно провести, используя глюкагоновый тест, то есть отсутствие гипергликемической реакции на

введение глюкагона.

Течение заболевания характеризуется гипотрофией с гепатомегалией,

гипогликемией, гиперлактатемией, гиперурикемией и кровоточивостью.

Характерно выражение лица – «вид китайской куклы».

Гликогеноз II типа (болезнь Помпе, генерализованный гликогеноз).

Причина заболевания – дефект α-1,4-глюкозидазы (лизосомальной кислой

мальтазы). В отсутствие фермента гликоген накапливается в лизосомах,

а позднее – и в цитозоле. Болезнь проявляется уже в раннем возрасте, наблюдаются слабость, медленная прибавка в весе, цианотичность. Один из

наиболее тяжелых гликогенозов характеризуется поражением печени,

мышц, почек, нервной системы. Диагноз устанавливается только по иссле-

дованию биоптатов печени или мышцы и регистрации отсутствия кислой

мальтазы. Возможно пренатальное установление дефекта по результатам

исследования амниотических клеток.

Как в случае гликогеноза первого типа, так и в случае гликогеноза

второго типа строение гликогена обычное.

Гликогеноз III типа (болезнь Кори и Форбса). В основе заболевания

лежит дефект амило-1,6-глюкозидазы, нарушающей отщепление ветвлений в молекуле гликогена. Наблюдается сильное ветвление гликогена в клетках, запасающих гликоген. Лабораторные показатели близки к болезни

Гирке, только в отличие от гликогеноза первого типа введение галактозы

или фруктозы повышает гликемию, так как глюкозо-6-фосфатаза функционирует. Проба с глюкагоном не вызывает гипергликемию, но и не увеличивает содержание лактата в плазме крови. В биоптатах печени снижена активность амило-1,6-глюкозидазы.

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсона, амилопектиноз). Болезнь развивается из-за дефекта ветвящего фермента – амило-1,4;1,6-

трансглюкозидазы. Фермент лимитирует рост наружных ветвей, в его отсутствие гликоген отличается очень длинными цепями с редкими короткими ветвлениями. Заболевание сопровождается развитием цирроза печени, желтухой и печеночной недостаточностью. Позднее появляется мышечная слабость. Наличие печеночной недостаточности в качестве единственного признака требует исключения галактоземии и наследственной непереносимости фруктозы, тирозинемии и болезни Вильсона. Диагноз

уточняют, исследуя активность ветвящего фермента в лейкоцитах.

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардля). Гликогеноз мышц развивается за счет недостаточности мышечной гликогенфосфорилазы. Болезнь

проявляется около 30 лет и характеризуется болями в мышцах, мышечной

слабостью после умеренной физической нагрузки. Дефект диагностируется

на основании результатов изучения активности ферментов в сыворотке

крови после дозированной физической нагрузки. При наличии заболевания

увеличивается активность в крови креатинфосфокиназы, альдолазы и лактатдегидрогеназы, уровень лактата не превышает нормы. Уровень лактата

возрастает в плазме крови при потреблении мышечными клетками глюкозы, а в данном случае используется энергия расщепления жирных кислот.

Гликогеноз VI типа (болезнь Херса, печеночный гликогеноз). В основе

заболевания – нарушение активации печеночной гликогенфосфорилазы. Самый легкий по течению вариант гликогеноза. Участок нарушения активации у разных больных может быть различным: дефект активации протеинкиназы А, киназы фосфорилазы или самой гликогенфосфорилазы. У большей части больных фиксируется отсутствие киназы фосфорилазы. Диагноз подтверждается, который не сопровождается гипергликемией, и оценкой активности фосфорилазного комплекса в лейкоцитах. Гипогликемия выявляется не всегда, строение гликогена обычное.

Гликогеноз VII типа (болезнь Тэрье). Напоминает болезнь Мак-Ардля,

так как мышечная нагрузка вызывает боли в мышцах, сопровождается лактат- и пируватемией, возможна миоглобинурия. В мышцах обнаруживается дефицит фосфофруктокиназы, что приводит к общему нарушению обмена углеводов. Диагноз устанавливают по снижению фосфофруктокиназной активности в эритроцитах. Гликогеноз VIII типа (болезнь Хойджина). Причина – низкая активность гликогенфосфорилазы в гепатоцитах, может рассматриваться как уточненный вариант болезни Херса.

Нарушения обмена мукополисахаридов (глюкозоаминогликанов) – мукополисахаридозы – патология, характеризующаяся отложением в разных тканях глюкозоаминогликанов. Причиной заболевания служат дефекты специфических лизосомных гидролаз. В условиях физиологической нормы в деградации глюкозоаминогликанов, участвуют различные лизосомные гликозидгидролазы. При дефекте какой-либо из этих гидролаз нарушается процесс утилизации глюкозоаминогликанов и продукты их неполного расщепления накапливаются почти во всех тканях (болезни накопления). Мукополисахаридозы

отличаются прогрессирующим течением с различной степенью тяжести. Общие признаки разных форм: деформация черт лица и суставов, изменения скелета, поражения печени, селезенки, сердца, кровеносных сосудов. Наблюдается задержка умственного и психомоторного развития. Лабораторно регистрируется экскреция с мочой различных продуктов обмена глюкозоаминогликанов: гепарин- и дерматансульфатов, кератансульфатов, снижение активности разных для различных форм лизосомальных ферментов (α-L-идуронидазы,идуронатсульфатазы, N-сульфамидазы, N-ацетилглюкозаминидазы и других).

Непереносимость сахарозы. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Встречается чаще врожденной непереносимости лактозы. Наследуете по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание связано с дефектом фермента сахаразы (инвертазы) в слизистой оболочке толстой кишки, вследствие чего нарушаете» пристеночное расщепление сахарозы на глюкозу и фруктозу.

Клиническая картина. Проявляется с момента введения в питание ребенка молочных смесей, фруктовых соков, содержащих сахарозу, подслащенной воды. Обычно совпадает по времени с началом искусственного вскармливания или прикорма. Основным симптомом является профузная водянистая диарея с I кислым запахом, которая осложняется дегидратацией, и повышением температуры тела и коллапсом. Возможно развитие гипотрофии. С возрастом выраженность симптомов уменьшается.

Диагноз. Обнаружение сахарозы в каловых массах («Clinitest» после обработки фекалий хлористоводородной кислотой или хроматографический метод), плоская гликемическая кривая и понос после нагрузки сахарозой (2 г/кг), отсутствие активности сахарозы в биоптате тонкой кишки.

Лечение. Вскармливание грудным молоком или молочными смесями, имеющими в качестве углеводного компонента исключительно лактозу. Исключение сладких фруктов и соков, сладких блюд. В случае изомальтазной недостаточности — ограничение крахмалсодержащих продуктов и блюд (каши, картофель).

Непереносимость моносахаридов. Этиологияи патогенез. Редко встречающаяся наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе лежит нарушение кишечного активного транспорта глюкозы и галактозы, которые не абсорбируются. Гидролиз дисахаридов не нарушен. Абсорбция фруктозы не нарушена.

Клиническая картина. Профузный понос в первые сутки после рождения, связанный с кормлением грудью или дачей подслащенной воды, регидрона и т. п. Вздутие живота, стул 10—20 раз в сутки, водянистый, с кислым запахом, дегидратация, электролитные расстройства, повышение температуры тела. Характерно прекращение поноса при перерыве в кормлении.

Диагноз. Наличие глюкозы и галактозы в кале («Clinitest», хроматография). Гипогликемия. Исчезновение поноса при прекращении кормления и (или) введении растворов фруктозы перорально. Нагрузка ди-сахаридами ведет к поносу и плоской гликемической кривой. В биоптате слизистой оболочки тонкой кишки активность дисахаридаз не нарушена.

Лечение. Безуглеводное питание (Ross CHO-Free, мясное пюре и растительное масло), парентеральное введение глюкозы и (или) фруктозы перорально. В дальнейшем — прикорм овощами, содержащими преимущественно фруктозу (брюссельская, цветная капуста, салат, шпинат, стручковая фасоль). С возрастом непереносимость углеводов уменьшается и пищевой рацион расширяется.

Непереносимость трегалозы. Редкое врожденное заболевание, проявляющееся рвотой и диареей после употребления молодых грибов, содержащих дисахарид трегалозу.

Непереносимость мальтозы и изомальтозы. Недостаточность α-1,4-

гликозидазы и α-1,6-гликозидазы. Признаки появляются при употреблениив пищу крахмала (подкормка кашей). Лечение: прием ферментативныхпрепаратов.

Непереносимость фруктозы. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь, обусловленная отсутствием ряда ферментов, ответственных за превращение фруктозы в печени (фруктозофосфатальдолазы, фруктозодифосфатазы).

Клиническая картина. Симптомы возникают после введения в пищевой рацион продуктов, содержащих фруктозу и сахарозу (фруктовые пюре, соки, смеси, сладкие каши). Наблюдаются рвота, вялость, потливость, потеря аппетита, разжиженный стул, гипогликемия после приема пищи. Развиваются гипотрофия, увеличение печени, желтуха, геморрагический синдром.

Диагноз. Гипогликемия, обнаружение фруктозы в моче, аминоацидурия. Провокация фруктозой вызывает резкую гипогликемию, гиперлактацидемию, гиперурикемию. Дифференциальный диагноз с врожденным гепатитом, галактоземией, врожденным тирози-нозом.

Лечение. Строгое исключение фруктозы из пищевого рациона. В остром периоде — ограничение белковых и жировых нагрузок, обогащение диеты глюкозой и витамином С.

Нарушения обмена фруктозы и галактозы

Эссенциальная фруктозурия обусловлена недостаточностью фосфо-

фруктокиназы, фосфорилирующей ее по первому атому. Это исключает

поступление фруктозы в клетки, так как моносахариды внутри клеток на-

ходятся только в фосфорилированном состоянии. Уровень фруктозы в

крови повышается, и она появляется в моче. Клинически болезнь не про-

является, выявляется случайно при исследовании мочи на сахар. Для ис-

ключения сахарного диабета проводят реакцию Селиванова на фруктозу.

Положительная реакция указывает на фруктозурию.

Наследственная непереносимость фруктозы клинически проявляется

при включении в рацион ребенка фруктов или соков. Признаки: рвота, бо-

ли в животе, диарея, гипогликемия. В основе – недостаточность фруктозо-

1-фосфатальдолазы. Накопление фруктозо-1-фосфата приводит к тормо-

жению гликогенолиза, так как он ингибирует гликогенфосфорилазу, а так-

же метаболизма глюкозы из-за ингибирования фосфогексоизомеразы. Это

уменьшает скорость утилизации глюкозы и производства АТФ, вызывает

гипофосфатемию и служит сигналом для расщепления адениловых нук-

леотидов __________– источников внутриклеточного фосфора.

В диагностике наследственной непереносимости фруктозы особое зна-

чение имеет выяснение связи между приемами фруктозосодержащей пищи и

приступами заболевания. Из лабораторных данных наиболее важны: выявле-

ние в моче редуцирующих веществ и их дифферециация (фруктоза или га-

лактоза); результаты пробы на толерантность к фруктозе (прием 0,25г на 1 кг

веса тела). Наследственная непереносимость фруктозы – довольно часто

встречающееся заболевание, потому что может быть также обусловлена де-

фицитом фруктозо-1,6-дифосфатазы. Механизм развития биохимических

сдвигов примерно тот же, что и при недостатке фруктозо-1-фосфатальдолазы.

Особое место среди патологий углеводного обмена занимает галакто-

земия. У больных в крови обнаруживается большое количество галактозы

и галактозо-1-фосфата. Проявляется галактоземия в раннем возрасте и час-

то приводит к гибели детей, так как поражаются почки, печень, ЦНС, раз-

вивается катаракта. Сопровождается галактозурией, выделением амино-

кислот с мочой. В основе заболевания – нарушение ферментативных пре-

вращений галактозы в глюкозу.

Метаболические превращения галактозы в клетках осуществляются

по следующему пути:

Галактоза + АТФ Галактозо-1-фосфат + АДФ

Галактокиназа

Галактозо-1-фосфат+УДФ-глюкоза→УДФ-галактоза+Глюкозо-1-

фосфат

Галактозо-1-фосфат-уридилтрансфераза

УДФ-галактоза УДФ-глюкоза

Эпимераза

Дефицит галактокиназы приводит к накоплению избытка галактозы, не

вовлекаемой в метаболические процессы, и выведению ее с мочой. Заболева-

ние проявляется ухудшением зрения и развитием катаракты. Это связано с

увеличением вероятности восстановления галактозы при участии НАДФН в

спирт (галактитол). Накапливаясь в стекловидном теле, галактитол связывает

большие количества воды, что сопровождается разрывом зонулярных волокон. Лабораторными показателями недостаточности галактокиназы служат снижение активности фермента в эритроцитах и наличие галактозы в моче.

Дефицит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы сопровождается

накоплением и галактозы, и галактозо-1-фосфата. Недостаточность прояв-

ляется сразу после начала кормления в виде рвоты, диареи, желтушности

сохраняющейся более длительно, чем обычно. Биохимические изменения

включают галактоземию, галактозо-1-фосфатемию, аминоацидурию, про-

теинурию. Лабораторная диагностика: снижение активности фермента

в эритроцитах (от 10 до 50% от нормы при разных формах заболевания).

Рекомендуется исключение продуктов, содержащих галактозу из пищи,

переход на кормление смесями, не содержащими лактозу.

Дефицит уридинфосфатгалактозо-4-эпимеразы – редкое явление,

описан лишь у больных одной семьи: наблюдали гипергалактоземию и галактозурию при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Поиск по сайту: