Сестринское обследование

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Сестринская карта стационарного пациента.

Этап.

Сестринское обследование.

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки________________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Переведен в отделение______________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Группа крови___________________Резус фактор_________________________

Побочные действия лекарств(название препаратов, характеристика побочного действия)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О._____________________________________________________________

Год рождения____________________________Пол_______________________

Возраст____________________________________________________________

Постоянное место жительства(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы, должность ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Род и группа инвалидности___________________________________________

Кем направлен пациент______________________________________________

Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет)через ____часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование:

Источник информации _______________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время ______________________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни:

Когда началось_____________________________________________________ __________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Как началось_______________________________________________________ __________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Как протекало______________________________________________________

__________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Проводимые исследования___________________________________________

__________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Лечение и его эффективность_________________________________________

__________________________________________________________________*__________________________________________________________________

При хроническом обострении- частота обострений_______________________

__________________________________________________________________

Последнее обострение- предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню_________________________________________________

__________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался человек____________________________

__________________________________________________________________

Трудовая деятельность- со скольки лет_____условия труда________________

_____________________проф.вредности_______________________________

Окружающая среда__________________________________________________

Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания__________________________________________________________________________________________________________________________ Гинекологический анамнез_________________________________________

__________________________________________________________________

Аллергологический анамнез__________________________________________

Непереносимость пищи______________________________________________

Непереносимость лекарств___________________________________________

Непереносимость бытовой химии_____________________________________

Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)______________________________________________________________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)

__________________________________________________________________

Духовное обследование- образ жизни, уровень культуры, вероисповедание,

Развлечение, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык_________________________________________________________________________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Социальное обследование- роль в семье, на работе, финансовое положение___________________________________________________________________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Наследственный анамнез- наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза,

анемии, заболеваний желудка, почек, печени___________________________

__________________________________________________________________*__________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии- удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:_________________________________________________________________________________________________________________*____________________________________________________________

2. Сознание- ясное, спутанное, ступор, сопор, кома____________________

____________________________________________________________

3. Положение в постели- активное, пассивное, вынужденное.

4. Поведение- адекватное, неадекватное, другое_____________________

5. Выражение лица- обычное, страдальческое, безучастное____________

____________________________________________________________

6. Рост, вес, температура тела______________________________________

7. Состояние кожи, слизистых- описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки_____________________

____________________________________________________________*____________________________________________________________*____________________________________________________________

8. Лимфоузлы: видны- да, нет

-пальпируются- да, нет

-локализация__________________________________________________

-консистенция_________________________________________________

-болезненность________________________________________________

-подвижность_________________________________________________

-кожа над ними________________________________________________

9. Состояние кожно- мышечной системы:

-деформация скелета___________________________________________

-деформация суставов__________________________________________

-атрофия мышц________________________________________________

-мышечная сила_______________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса____________________________________________

-кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)____________________________

-форма грудной клетки_________________________________________

-симметричность грудной клетки_________________________________

-тип дыхания__________________________________________________

-ритмичность дыхания__________________________________________

-глубина, частота дыхания_______________________________________

-экскурсия грудной клетки______________________________________

-болезненность________________________________________________

-сравнительная перкуссия легких_________________________________

-аускультация легких___________________________________________

-наличие хрипов_______________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-осмотр области сердца_________________________________________

-пальпация верхушечного толчка_________________________________

-пульс _симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)____

______________________________________________________________

-ЧСС__________________________________________________________

- дефицит пульса- да, нет

- АД на обеих руках____________________________________________

- аускультация сердца__________________________________________

12. ЖКТ:

- аппетит(расспрос)____________________________________________

- глотание____________________________________________________

- характер рвоты______________________________________________

Осмотр полости рта:

- наличие съемных зубных протезов______________________________

- слизистая(цвет, высыпания)____________________________________

______________________________________________________________

Язык:

- чистота______________________________________________________

- влажность___________________________________________________

- отечность____________________________________________________

- выраженность сосочков_______________________________________

Осмотр языка:

- форма______________________________________________________

- объем______________________________________________________

- симметричность______________________________________________

- участие в акте дыхания________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке________________________

_____________________________________________________________

13. МВС:

мочеиспускание:

- свободное или затрудненное

- безболезненное или болезненное

- учащенное или неучащенное

моча:

- цвет________________________________________________________

- количество__________________________________________________

- прозрачность________________________________________________

- симптом Пастернацкого_______________________________________

14. Эндокринная система:

- тип оволосенения: мужской или женский

- распределение подкожно-жировой клетчатки

- видимое увеличение щитовидной железы

- признаки акромкгалии

15. Нервная система:

- сон: длительность_______________потребность в снотворных: да-нет

- тремор______________________________________________________

- походка_____________________________________________________

- порезы______________________________________________________

- параличи____________________________________________________

- глазной рефлекс______________________________________________

- сухожильный рефлекс_________________________________________

- чувствительность кожи________________________________________

16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу- мужскому типу.

Поиск по сайту: