ЖКБ. Этиология. Патогенез. Клинич формы

Билет № 1

1. Анатомо-физиол особен-ти желчного пузыря. Острый холецистит. Понятие. Этиология. Патогенез. Классификация.

ЖП расположен в области 5 сегмента печени, на нижней поверхности. Большая его часть покрыта брюшиной, кроме поверхности прилегающей к печени. Различают дно, тело и шейку ЖП. В шейке может образовываться выпячивание-карман Гартмана. Стенка состоит из серозной, мышечной и слизистой. Слиз оболочка образует множественные складки. В области шейки и начальной части пузырного протока она формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного протока образуется сфинктер Люткенса. Кровоснабжение пузырной артерией от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Лимфототток в л/у печени и ее ворот. Иннервация из печеночного сплетения, левого блужд и правого диафрагм. Отделы желчного протока: супра- и ретродуоденальный, дуоденальный и панкратический. По ходам Люшка желчь поступает в ЖП.Острый холецистит- это восп процесс в ЖП. Этиология: ОХ является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее частой причиной является на­личие камней в ЖП, которые вклиниваются в шейку желчного пузыря, вызывая его обтурацию. Основной причиной острых бескаменных холециститов является инфекция, которая может про­никать в желчь ретроградно из кишечника, а также лимфогенным и гематогенным путями. Дей-е хим в-в может приводить к асептич воспалению. В этиологии ОХ может быть: описторхоз, лямблиоз и др. У пожилых и ста­рых больных в развитии острого холецистита играет роль сосудистый фактор.

Пат-з: застой желчи - желчная гипертензия (растяжение стенки ЖП) – асептическое воспаление – нарушения микроциркуляции – экссудация – увеличение гипертензии+инфекция – усиление повреждения стенки ЖП. Блокада ЖП – травма слиз – высвобождение фосфолипазы А₂(которая дей-ет на превращение изолецетина из лецетина) – образование желч солей – повреждение слиз – нарушение проницаемости. Классификация: 1.Первичный: - острый калькулезный (с обтурацией и без)- острый безкаменный (сосудистый, ферментативный, бактериальный, паразитарный)2.Вторичный (травмы, острые заболевания, послеоперационный, аллергии)

Клинико-морф класс-я: 1.Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный (первичн и втор)

2.Осложнения катарального (эмпиема ЖП, перфорация, наруж и внутр свищи) Осложнения флегм (околопузырный инфильтрат, паравезик. абсцессы и разлитой перитонит).

2. клиника,дс-ка, диф.дс-ка узловой ф.рака мол.жел.принципы леч-я Заб-ние возн на фоне полного зд-я. Женщ случ обнаруж в м.ж. плотное образование, кот ничем не беспо­коит. Для рака хар-на плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте. сим-мы: симптом лимонн.корочки, втяжение кожи над оп-лью-умбиликация,деформация и втяжение соска, отек м.ж., морщинистость кожи над оп-лью. Диагностикаосмотр, пальпация, маммография: бесконтраст­ная и контрастная, пункция с цитологией,.сцинтиграфия. диф.диаг-ка:1мастопатии2фиброаденома3липома4липогранулема5саркома ЛечениеI. Комбинированное лечение (хирургическое + луче­вая терапия).Виды операций: 1радикал.секторал.резекция, 2квадрантэктомия, 3оп-я по Мадену, 4радикальная мастэктомия по Холстеду (с удален бол и мал гр м);, 5операция Пейти
Лучевая терапия:а) предоперационная, б)послеоперационная Комбинированное лечение — это местное воздейст­вие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.II.Комплексное лечение: комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лече­ние, применяется чаше при III стадии, где имеется значительное регионарное распространение.Гормонотерапия:методыI.Оперативный:овариоэктомия (2-сторонняя); адреналэктомия; гипофизэктомия (или облучение с целью по­давления функции).II. Фармакологическое воздействие (введение гор­мональных препаратов):

3.Задача: ДЗ-периферический рак нижней доли левого легкого. T2NxMx. Плеврит. Лечение- необходимо уточнить есть ли атипические клетки в геморр жидкости. Если да, то необходимо проводить химио- лучевую терапию и оперативное лечение. В объеме- пульмонэктомия. После эвакуации жидкости вв химиопрепар локально в плевр полость.

Билет № 2

1. Острый абсцесс легкого. Клиника: в период формирования абсцесса: подъем температ тела, озноб, проливной пот, боль в гр клетке на мтороне поражения, кашель с отделением гнойной мокроты. Симптомы быстро прогрессируют, нарост признаков интоксикации: гол боль, общ слабость, потеря аппетита, головокруж… При прорыве абсцесса в бронх у больного возникает кашель с отхождением большого кол-ва гнойной мокроты («полным ртом») с гнилостным запахом, примесью крови. После массивного отхождения гноя симптомы интоксикации быстро угасают, состояние улучшается. Диагностика: отставание пораженной половины гр клетки при дыхании, кожная гиперэстезия в проекции абсцесса, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука в этой зоне. Лаб данные: повыш СОЭ, лейкоцитоз, анемия, диспротеинемия, С-реактивный белок, сиаловые кислоты. При рентген исследовании в период формирования абсцесса: гомогенный учок инфильтрации с четкими границами и круглыми контурами. После прорыва гнойника в бронх на месте бывшего инфильтрата определяется круглая тень с горизонт уровнем жидкости.(КТ, бронхоскопия, сцинтиграфия легких). Диф диагностика: нагноившаяся киста легкого, расаодающ туберкулома легкого, центральный рак с постобтурационной пневмонией с распадом. Лечение: 1 а\б включая внутритканевую, 2 дренирование гнойников, 3 поддерживающая криоплазменно-антиферментная тер, 4 лечебная бронхоскопия, 5 селективная катетеризация бронхов, 6 интракорпоральная иммунокоррекция 7 транспозиция экстракорпорально стимулированных фагоцитов, 8 коррекция волемических нарушений, 9 улучшение реологии крови, 10 устранение анемии, 11 восполнение энергетических затрат и белковых потерь, 12 десенсебилизирующая тер, 13 общеукрепляющая тер, 14 физиотерапия, 15 лечебная терапия, 16 симптоматическая терапия.

2. Лечение ЖКБ. Виды операций. При установлении д-за ЖКБ больному дб предложено плановое оперативное лечение. При подготовке к нему, в случае отказа б-го от операции, при наличии противопоказаний необходимо рекомендовать соблюдение диеты, стол №5 (огранич продукты, усил секрецию желудка, ПЖЖ, желчеотделение – это жареная пища, животные жиры, экстрактивные вещ-ва). Назначаем мотилиум, церукал, спазмолитики.

Виды операций: I - Радикальные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях 1.Холецистэктомия2.Холецистэктомия и холедохотомия 3.Холецистэктомия с билиодигестивными анастомозами 4.Холецистэктомия с папиллосфинктеропластикой5.Холецистэктомия с д войным дренированием (билиодигестивный анастомоз и папиллосфинктеропластикой)6.Лапароскопическая холецистэктомияII.Операции при котором желчный пузырь остается неудаленным1.Органосохраняющие- холецистолитотомия - холецистохоледохоанастомоз по Прибраму-Ратнеру2.Щадящие- холецистолитотомия - холецистолитостомия - холецистоеюноанастомоз - лапароскопическая холецистолитостоми - лапароскопическая микрохолецистолитостомия

III.Симультативные операцииIV.Повторные (реконструктивные) оперрации на желчных путях. Альтернативные методы лечения ЖКБ: I.Механические1.Лапароцентезная холецистолитотомия2.Эндоскопическая холецистолитотомия3.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия4.Удаление конкрементов через дренажи и свищи5.Чрескожное чреспеченочное извлечение конкрементов6.Сочетанные методыII.Физические1.Ультразвук2.Лазер3.Ударноволновая литотрипсия4.Пьезоэлектричесая литотрипсияIII.Химические1.Общего действия - методы растворения - методы изгнания2.Местного воздействия - средства растворения холестериновых желчных камней - средства растворения пигментных желчных камней.

3. Задача: Рак соска молочной железы (Педжета). Обследования- соскоб язвы, пункция подмышеч л/у с цитологией, УЗИ,. Определить гормонзав или нет?. Если да, то лечение следует проводить- лучевая тер, операция+ кастрация, гормонотер. Если негормонзав, то химиотер, операция, химио-лучевая терапия. Операция по Модену. Лучевая локально?

Билет № 3

1. Принципы лечения острого холецистита. Показания к операции. Виды операций.

Все больные острым холециститом госпитализиру­ются в хирургические стационары. Показанием для консервативного лечения является катаральная форма холецистита.Консервативное лечение: диета, инфузионно-транфузион терапия (р-ры глюкозы, Рингера,
гемодез)., дезинтоксикация, спазмолитики, а/б терапия, обезболивание, противовосп терапия, лечение сопутсвующ патологии. Хирургическое лечение. Показанием являются де­структивные и осложненные формы острого холецис­тита. В зависимости от сроков выполнения операции подразделяются на:- Экстренные операции (в первые часы с момента поступления после интенсивной предоперационной подготовки). Проводятся больным острым холециститом, осложненным перитонитом, а также больным с деструктивными формами холецистита (перфорация, гангрена ­ ЖП)- Срочные операции (в первые 24-48 часов если после консервативной терапии не наступило улучшение или заболевание прогрессирует -флегмозная форма холецистита).- Операции по вынужденным показаниям (при позднем поступлении боль­ных, на 5-7 сутки, когда воспалительный процесс выходит за пределы ЖП).

При состоянии тяжести до тяжелой- открытая холецистэктомия, холецистэктомия из мини доступа. При крайне тяжелой поэтапно: транскутанная холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия, лапароскопическая холецистостомия, холецистостомия из мини доступа, санационная пункция ЖП с послед введением а/б в ЖП.

Противопоказания к холицистэктомии: ожирение 4 ст, поздние сроки беременности, толщина стенки ЖП более 8 мм, интраоперационные сложности.Виды операции:Холецистэктомия («от шейки» или «от дна»);Холецистостомия у тяжелого контингента боль­ных при наличии сопутствующих заболев.Лапарокопичекая чрескожная, чреспеченочная пункция ЖП при повышенном опер риске

2. рак м.ж.клас-я.пути МТS.клин.формы. Класс-я – 1. Источник образования:Дольки (из эпителия) — дольковый.Протоки — протоковый.Дистопия эпителия из кожи — кожный.Апокриновые железы — апокриновый.2. Этапы развития:Неинвазивный — внутридольковый, -внутрипротоковый.Инвазивный3. Структурные формы рака.а) медуллярный рак (моэговик) б) скирр в) солидный рак г) адено-карциномы4. По степени зрелости.а) дифференцированный (плоскоклеточный, аде-нокарцинома);б)недифференцированный (округлый, овсянокле-точный, веретенообразный);в) неклассифицируемый Т-первич.оп-ль

Тis-рак in situ. Т1а- оп-ль до 0.5см в наиб.измер.Т1б- оп-ль до 1см в наиб.измер.Т1с- оп-ль до 2см в наиб.измер.Т2- до 5см в наиб.измер. Т3- бол. 5см в наиб.измер.Т4-оп-ль любого размера с прям.распростр.на гр.стенку или кожу.N-рег.л.у. Nх-недостат-но дан-х д.оценки пораж-я л.у. N0-нет MTS в рег.л.у. N1-MTS в смещаем.л.у. на стор.пораж-я.N2- MTS в подмыш.л.у. на стор.пор-я, спаян.между собой, либо MTSво внутригруд.л.у.при отсутст.клинически явного пор-я подмыш.л.у. N3- MTS в подключич.на стор. Пор-я или клин-ки опред-е MTS во внутригруд.л.у. при наличии клинич.явного пораж-я подмыш.л.у.,или MTS в надключич.л.у.на стор.пор-я.

M-отдален.MTS Mх-недостат.данных M0-нет пр-ков отдал.MTS M1- имеются MTS Стадии: 1-Т1N0M0 2a-T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 2b-T2N1M0 T3N0M0 3a-T0(1.2)N2M0 T3N1M0 T3N2M0 3b- T4N0(1.2)M0 3c-любаяTN3M0 4-любая T любаяNM1 Пути MTS: 1.подмышечный(основной)-по ходу л.сос-в от подареоляр-го сплетения к подмыш.л.у. 2.парастернальный-от глубоких отделов центр.и медиал.частей м.ж. по л.сос-ам вдоль ветвей внутр.груд.арт. в парастернал.л.у. 3.подключичный-от л.сплет-й верх-зад.отделов м.ж.к подключич.л.у.

Клин.формы: 1 узловая 2 диффузная(отечно-инфильтратив, панцирный, маститоподобн., рожеподобн.) 3 рак соска м.ж. 4 метастатич-я 5 внутрипротоковый 6 внутридольковый

3.Задача: Рак верхушки правого легкого. Лечение- Лучевая терапия.

Билет № 4

1 Легочное кровотечение.Причины. Клиника. Диагностика,дифференциальная диагностика. Лечение. Лег кровот(гемофтиз)- это выдел с кашлем крови в кол-ве более 50мл/сут. Этиология:А. заб бронхо-легоч сис-мы -1.Туберкулез легких (лег кровот - более 60% всех наблюдений), 2.Острые инфекционно-деструктивные заб: пневмония, абсцесс, гангрена, мицетома.3.Хр гнойные за: хр абсцесс, хр эмпиема, бронхоэктазия, хр пневмония с пневмосклерозом.4. Злокачественные опухоли.5.Кисты легких.6.Паразитарные заболевания 7.Доброкач опухоли.8. Инородные тела бронхо-легочной системы.9.Травмы органов гр кл.10.Лег васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдромГудпасчера.11.Инфаркт легкого.Б. заб плевры -1.Мезотелиома.2.Пиопневмоторакс.В. заб ССС-1. Артер гипертензия,2.Аневризма аорты,3.Пороки сердца (митральный стеноз) Г. заболевания системы крови:1.Гемофилии. В завис от интенсив кровопотери-1 степень: кровохарканье- 1а – 50 мл/сут.- 1б – 50-200 мл/сут.- 1в – 200-500 мл/сут. 2 ст: массивное лег кровот- 2а – 30-200 мл/час.- 2б – 200-500 мл/час. 3 ст: профузное лег кровот- 3а – 100 мл одномоментно - 3б - >100 мл одномоментно + обструкция трахео- бронхиального дерева, асфиксия. В зависимости от обЪема кровопотери:малое лег кровот – от 50 до 100 мл/сут,сред лег кровот – от100 до 500 мл/сут.,тяж лег кровот более 500 мл/сут.,особо тяж – обильное лег кровот более 500 мл, возник одномоментно или в течение короткого промежутка времени. 1ст-кровопотеря до 300мл/сут с кашлем-Однократное:Скрытое,Явное,Многократное: Скрытое.Явное.2ст-до 700мл/сут-Однократное:со снижением АД и Hb,без снижения АД и Hb.Многократное:со снижением АД Hb.без снижения АД и. Hb 3ст-свыше 700мл/сут-Массивное лег кровот –при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артер давления, лейк формулы крови.Молниеносное лег кровотс летальным исходом – обильные (более 500 мл), возник одномоментно или в течение короткого промежутка времени. Клиника: Приступообр или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков).Одышка.Боли в груд кл.Чувство тревоги, страха за жизнь.Слабость, головокруж, беспокойство.Различные проявления дыхательного дискомфорта.Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2-х сторон.Тахикардия.Гипотония.Тахипноэ. Диагностика:1. общ анализ крови для орпед ст кровопотери, смотрим(Ht, эритр, тромб),объем циркулирующей крови.2.Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ.3.Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.4.Бронхоскопия.5Консультация – ЛОР-врача, стоматолога.6.Компьютерная томография 7.Бронхиальная артериография.8.Ангиопульмонография 9.Аортография. 10.Торакоскопия.+доп 11.Коагулограмма. 12.Биохимический анализ сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции.13.КЩР.14.Группа крови, Rh-фактор. 15 ЭКГ. Дифф Диаг-ка:1.Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.2.Кровотечения при заболеваниях ЛОР-органов.3.Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов. Тактика терапии в зависимости от объема кровопот -1ст-Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.,ФБС., Бронхиальная артериография.,Гемостаз.,Плановое оперативное вмешательство.2ст-ФБС с клапанной бронхоблокацией, Эндоваскулярная окклюзия., Гемостаз.,Экстренное оперативное вмешательство.3ст-ФБС с клапанной бронхоблокацией.,Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям). Принципы лечения -А. Предупреждение асфиксии:Восст проходим дых путей:,Возвышенное положение тела., Положение больного на больном боку., Интубация трахеи, аспирация излившейся крови.,нормализация газообмена:, Оксигенотерапия при гипоксемии (РО2 <60 мм. рт. ст., SaO2 <90%), ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), Лег кров яв показанием для эндобронхиальной интубации. Б. Остановка кровотечения:I. Консервативное лечение: 1. Медикаментозный гемостаз:Sol. Aminocapronici 5%-200,0-300,0 ml, в/в, per oss.,Sol. Vicasoli 1%-6,0 ml в/в, в/м, Sol. Dicinoni 12,5% -6,0-8,0 ml в/в, в/м,, Sol. CaCl2 10%-10,0 ml, 1%-200,0 ml в/в, Sol. Contricali 100-500 тыс. ед. в/в, Sol. Acidi Ascorbinici 5%-20,0 ml в/в, в/м, СЗП 200,0-500,0 мл в/в, Гемотрасфузия по показания, Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад. 2. Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или паралоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения – клапанная бронхоблокация. II. Хирургическое лечение - неотложное и плановое:1.Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трехпросветного сердечного катетера;2.Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий. 3. Радикальные операции:а) сегментэктомия;б) лобэктомия; в) билобэктомия; г) пневмонэктомия; д) атипическая резекция легкого. 4. Паллиативные операции: а) перевязка легочной артерии; б) перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.

2. ЖКБ. Клиника и д-ка при неосложненных формах. В редких случаях протекает бессимптомно. Жалобы:1) Приступообразные или постоянные боли, возн после приема жирной, острой, жареной пищи, алкоголя. Боли лок-ся в правом подреберье, эпигастральной области, м иррадиировать в область правого предплечья, надключичную обл, обл правой лопатки. 2) Тошнота, рвота, не прин облегчения.3) Изменения стула (обесцвеченный кал, нарушение ф-и кишечника, запор, метеоризм).Объективно: возможно выбухание в правом подреберье. При пальпации – мыш защита, зоны гиперэстезии, боль в точке Шофара, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.Диагностика:1) клиника2) данные анамнеза (обратить внимание на частое сочетание с ЖКБ с/д, ГБ, ожирением, насл предрасп).3) Данные объективного осмотра.

4) Лабораторные данные. Чаще всего нет изменений.5)УЗИ – размеры ЖП, утолщение его стенки, перегибы, камни в просвете, расширения внутри- и внепеченочных протоков, наличие в них конкрементов.6) Непрямая хоецистохолангиография. Метод основан на способности Кл печени вместе с желчью выделять контрастное вещество. Если внепеченочные протоки контрастируются, а пузырь не определяется, можно говорить об отключенном ЖП (Мб при облитерации пузырного протока, закупорка его камнем, сгустком желчи или слизи).7)Прямая холангиография. Применяется при подозрении на мех желтуху с целью выявления причин холестаза.8) Лапароскопия.

3.Задача: Фиброаденома правой молочной железы. Лечение: пункция, центральная резекция с цитобиопсией.

Билет № 5

1. Осложения острого холецистита. Острый холангит: клиника, диагностика, лечение.

Осложнения катарального холецистита: эмпиема ЖП, перфорация, наруж и внутр желчные свищи. Осложнения флегмонозного: околопузырный инфильтрат, паравезик. абсцессы и разлитой перитонит.

Острый холангит – это воспаления в желчевыводящих путях. Чаще возникает при наличии камней в желчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуод сосочка. Также возможно развитие холангита в результате перехода воспаления с ЖП на внепеченочные желчные протоки. Клиника проявляется на 3-4 день от начала приступа. Хар-ны: нарастающая желтуха кожи и склер, фебрильная t⁰, озноб, боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние тяжелое, вялость, заторможенность, пульс частый, снижения АД. При пальпация симптомы острого холецистита+ увеличение печени и селезенки, выраженная болезненность в правом подреберье.

Диагн-ка: ЭРХПГ, КТ, лапароскопия, УЗИ. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ резко увеличено, повышение билирубин, трансаминаз, ЩФ. Прогрессирование острого холангита приводит к развитию почечной и печеночной недост-ти. Осложнением холангита м.б. абсцесс печени и билиарный сепсис.

Хир тактика зависит от выраженности воспалительного процесса в ЖП и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени опер риска). Спазмолитики, а/б, устранение препятствия.

2.дисгормонал.заб-я м.ж.клас-я. клиника.диаг-ка.диф.диаг-ка.лечение.пок-я к оп-ции.

Класс-я:1диффузная мастопатия-простая-с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия-с умеренно выраж-й атипией эпителия,2узловая мастопатия-с пролиферацией

-с пролиферацией и атипией,3фиброаденома м.ж.-интраканаликулярная-периканаликулярная

-листовидная-внутрипротоковая папиллома,4аденома

Клиника уплотнение в м.ж.,боли, чувство распирания, набухания в м.ж.,особенно перед менструацией, головные боли, раздражительность,инверсия сна, ипохондричность.

Диагностика 1 анамнез,2объектив.исследование(осмотр, пальпация),3маммография

4УЗИ, 5галактография, 6 гормоны-АКТГ, пролактин, гонадотропин,7пункция очаговых уплотненийДиф.ди-ка1злокач.оп-ли м.ж.2реже-туберкулез, сифилис, кандидомикоз.

Лечение 1 консервативное -витаминотерапия-седативная тер-я-общеукрепляющ. Тер-я(настойка женьшеня,лимонника,родиола,аралия)-гормонотерапия(пр-ты андроген д-я, прогестерон,прогестины, тиреоидин). 2оперативное. Показания к операции-узловая форма мастопатии.

3.Задача: Центральный рак левого легкого T3NxMx. Обслед- КТ средостения, УЗИ органов брюшной полости. Лечение- консервативное/ гемостатическая и антибиотики, через 10 дней контроль ФБС, если опухоль не кровоточить, то пров лучевая.

Билет № 6

1.Острая эмпиема плевры.Классиф.Этиол.Пат,Клин,Диагн ,Лечение. Эмпиема плевры-патологич проц, обуслов-й воздействием на плевру микробного или др поврежд агента инициирующих активацию цитокиновой сети, преимущ-но провоспалительной направленности.Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Классификация эмпием плевры и пиопневмотораксаA. По содержимому плевральной полости.1Эмпиема плевры2ПиопневмотораксБ. По характеру плеврального эксудата:1Серозно-гнойный.2Серозно-фибринозный.3Фибринозный4.Гнойный.5Гнилостный.6С геморрагическим компонентом.B. По характеру возбудителей: 1Асептическая. 2Неспецифическая. 3Анаэробная.4 Специфическая5Смешанная.Г. По патогенетическому механизму:1Первичная (посттравматическая).2Вторичная:А. Связанная с патологией легких а) пара,метапневмоническая;б)осложнение гнойно-деструктивного про­
цесса легкого;в) послеоперационная;г)пневмоторакс. Б. Не связанная с патологией легких: а)контактная;б) лимфогенная;в) гематогенная. Д. По распространенности1:Тотальная.2Распространенная.3Ограниченная:а)верх шечная;б) костальная;в)медиастинальная;г) диафрагмальная;д) междолевая.

Е. По свободе перемещения жидкостей в плевраль­ной полости:1Свободная. 2Сегментированная.3Панцирная.

Ж. По сообщению с внешней средой и воздухоносны­ми путями легких:1Закрытая 2Сообщающаяся с внешней средой:а) с плевроторакальным свищем;б) Empyema necessitates.3. Сообщающиеся с воздухоносными путями лег­ких:а) с бронхоплевральным свищем;б) с плевропульмональным свищем.

4. С бронхо-, пульмоноплевроторакальным сви-3. По клиническому течению и тяжести лечения:1. Острая:а) средней тяжести;б) тяжелая;в) крайне тяжелая2. Хроническая. Клиника. высок Т тела (до 38-39С и выше), слабость, недомогание, повышен потоотделение, бледностью, цианоз слизистых оболочек и тахикардия. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки и понижение массы тела.Основные синдромы Интоксикационный.Одышки. Физикально: жидкость в плевральной полости.Лабораторно: признаки воспаления.УЗИ: жидкость в плевральной полости.Рентгенологически: гомогенное затемнение пле­
вральной полости.Пункционно: гнойный эксудат.ДиагностикаЖалобы.Анамнез заболевания.

Объективное обследование больного.Данные лабораторного обследования. Рентгенологическое исследование грудной клетки:Микробиологическое исследование плеврально­го экссудата.Цитологическое исследование плеврального экссудата.Исследование системы гемостаза. Схема лечения эмпиемы плевры. 1Антибактериальная терапия/лечение основного заболевания и осложнений.

2Эвакуация гноя из плевральной полости:Пункционное ведение плевральной полости
(при положительной клинической динами­ке).Дренирование плевральной полости (пас­
сивный при гнойном плеврите, активныйпри пиопневмотораксе).Постоянный или фракционный лаваж (про­мывание) плевральной полости 3.Детоксикационная терапия:а) инфузионная терапия (растворы глюкозы,растворы кристаллоидов, гемодез, реополиглюкин);б) лечебный плазмаферез; в) переливание нативной, замороженной плаз­
мы, протеина, альбумина.4. Коррекция гемостаза, особенно при выражен­
ных проявлениях ДВС-синдрома: а)применение антиферментных препаратов
(контрикал, гепарин, гордокс и др.);б)переливание замороженной (лечебной) плаз­
мы с целью дотации антитромбина-Ш и дру­
гих факторов.5. Заместительная терапия: а)переливание белковых препаратов для лик­
видации гипопротеинемии и диспротеинемии; б)переливание консервированной крови при
анемии ние 80 г/л; в) витаминотерапия.6. Препараты, улучшающие реологические свова крови (реополиглюкин, гемодез, трентал, ку-
рантил, никотиновая кислота и др.).

2.Диф. д-ка ЖКБ. Проводиться с заболеваниями ЖП и заболеваниями др органов.

Заболевания ЖП:1) бескаменный холл-т (длительные, иногда постоянные боли, усилив после погрешностей в диете).2) лямблиоз ЖП, описторхоз.3) холестероз ЖП.4) аденомы и аденомиоматоз (в отличие от конкрементов – при холецистографии проявляются в виде дефекта наполнения, на УЗИ не меняет своего положения при изменении положения тела в пространстве).5)рак желчного пузыря.Заболевания др органов:1) хр гепатит.2) хр панкр-т3) хр гастрит, дуоденит, ЯБЖ и ДПК.4) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.5) оп правой половины толстой кишки.

3.Задача: Фиброаденома правой молочной железы. Лечение: пункция, центральная резекция с цитобиопсией.

Билет № 7

1 Острый холецистит: клиника, диагностика, диф диагн-ка.

Клиника: боль в правом побреберье, тошнота, рвота желчью, не приносящая облегчения, повышение t⁰, тахикардия. Повышение сожержания ферментов, лейкоцитоз.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ладонью по прав реберной дуге)

Симптом Керра (бол-ть в области проекции ЖП на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха)

Мерфи (больной лежит на спине, кисть врача на проекции ЖП, больной не сможет вдохнуть из-за острой боли)

Мюсси-Георгивского (болез-ть при надавливании пальцем над ключицей м/у передними ножками правой грудино-ключично-сосцев мышцы)

Щеткина-Блюмберга. Диагн-ка: - характерная клиника

- лаборат методы (клинические анализы крови, показатели азотемии, билирубин и его фракции, амилаза крови и диастаза мочи)

- неинвазивные инстр методы (ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости)

- инвазивные (ЭРХПГ при подозрении на патологию протоков, лапароскопия как резервный метод). Если сочетается с желтухой, то все эти методы+ ферменты крови (АСТ, АЛТ, ЩФ), ЭРХПГ и билирубин крови с фракциями. На УЗИ о гипертензии говорит расширения внутрипеченочных протоков.

Диф. DS: острый панкреатит, прободная язва желудка, инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония, базальные плевриты, пиелонефрит, ПТИ, б-нь Боткина.

2. Бронхоэктатическая болезнь. - это необратимые цилиндрические или мешковидные расирения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (рас­ширение, деформация) и функциональная неполноценность брон­хов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию лёгких. Весь комплекс лёгочных и внелёгочных изменений при на­личии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Классификация бронхоэктазии 1.По происхождению: первичные (врождённые);вторичные (приобретённые). 2. По виду расширения бронхов: цилиндрические; мешотчатые; кистоподобные; смешанные. 3. По распространению: ограниченные или распространённые; односторонние или двусторонние.тяжёлая осложнённая форма. По клиническому течению: фаза ремиссии; фаза обострения..Диагностика физикальные данные притупление перкуторного звука, ослабленное или жёсткое дыхание с различным количеством полиморфных (сухих и влажных) хрипов. Звучные разнокалиберные влажные хрипы сохраняются и в период ремиссии. Лаб данные: анемия, высокий лейкоцитоз в периферической крови с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, гипоальбуминемия, угнетение фибринолитической активности кро-ви, повышение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов. Рентген уменьшение объёма и уплотнение тени поражённых отделов лёгкого, ячеистость и сетчатость лёгочного рисунка,сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, гиперплазию и уплотнение лимфатических узлов корня лёгкого. Повышение воздушности его непоражённых отделов за счёт викарной эмфиземы, смещение тени средостения в сторону поражения. Диф диагностика туберкулёз лёгких, абсцесс легкого, центральная карцинома. Показания к операции 1. легочное кровотечение 2.Упорно рецидивирующая пневмония одной и той же локализации. Виды операций: 1.сегментэктомия, 2.билобэктомия, 3. лобэктомия, 4. декортикация.

3. Задача: Эхинококкоз печени. Обследование- УЗИ печени, КТ, серология (ИФА), в крови - эозинофилия, реакция агглютинации с латексом, рентген, ляпороскопия Лечение- Методы хир лечение:

- закрытая одномоментная эхинококкэктомия при неосложненном или нагноившемся эхинококкозе - открытая одномоментная эхинококкэктомия- вылущивание паразиты с капсулой- резекция печени.

Билет № 8

1 Осложнения ЖКБ. Механич желтуха, клиника, д-ка, лечение.

1) Хлецистит с его возможными осложнениями.

2) Вдянка ЖП (мукоцеле) является исходом обтурации шейки ЖП или пузырного протока (вклиненный конкремент, облитерация, густая слизь).

3) Холедохолитиз – наличие конкрем в общем желчном протоке. Наиб часто камни лок-ся в обл большого дуод сосочка. Мб полная и неполная обтурация камнем. При полной – быстрое развитие механической желтухи.

4) Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей. Объясняется длительным нахождением камня в общем желчном протоке и его местным раздражающим действием на стенку протока. Мб ограниченные (по протяж-ти от неск мм до 1 см) и тубулярные (2-2.5 см).

5) Вторичный билиарный цирроз. Явл осложнением длительно неразрешающейся желтухи на фоне холедохолитиаза или рубцовых стриктур желчных протоков.6) Развитие желчных свищей. Возн при длительном нахождении камней в ЖП и образ-я пролежня его стенки и близлежащего органа. Чаще м/у ЖП и ДПК или печеночным изгибом толстой кишки.

Механическая желтуха – синдром, возникающий при частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушении пассажа желчи в кишечник. Клинические признаки:

-пожелтение кожных покровов, склер и слизистых об.

-кожный зуд (м опережать появление желтухи).

-увеличение в размерах печени и ЖП.

-обесцвечивание кала, потемнение мочи.

-приступообразные боли.

Выделяют несколько клин форм: желтушно-болевая (тошнота, боль, лихорадка, желтуха), желтушно-панкреатическая, желтушно-холециститная, желтушно-септическая, желтушно-безболевая. Следует отметить, что при мех желтухе возможно поступление желчи в ДПК при наличие вентильного камня, что клин проявл реммитир желтухой.Д-ка:1) лаборат признаки. Гипербилирубинемия за счет прямого бил-на, выс уровень желчных кислот в крови, гиперХСемия, увелич акт-ти печеночной фракции ЩФ крови, увелич акт-ти ГГТП крови, отсутствие стеркобилина в кале, увелич сод уробилина и появление желчных пигментов в моче. В ОАК – лейкоциотоз, СОЭ увелич.

2) ЭРХПГ, УЗИ, КТ, эндоскопические методы для дифференцировки от различных видов желтух.

Лечение: мех желтуха явл абсолютным показанием к операции. Предоперационная подготовка: для проф-ки холемических кровотечений – викасол, при развитии ДВС(1 ст) – гепаринпод контролем времени сверт крови, свежезам плазму, игибиторы протеаз. Для коррекции ф-и ГЦ Рим в/в карбоксилазу, АТФ, вит гр В, антиоксиданты, гепатопротекторы. Возникающую при длительной мех желтухе гипо- и диспротеинемию корригируют введением альбумина, протеина, плазмы. С целью сниж интокс проводят: форсир диурез в 3 этапа – 1 – увелич ОЦК (полиионные р-ры, кристаллоиды), 2 – форс диурез на фоне водной нагрузки (петл, осм диуретики), 3 – коррекция КЩР. +лимфосорбция, плазмаферез.

1) Холедохотомия с дренир протока при желтухе, вызванной холедохолитиазом.2) Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при стенозирующем паппилите. Ущемившихся конкрементах в терминальных отделах Ж протока. (эндоскопическая сейчас).3) Билиодигестивные анастомозы для отведения желчи из Ж протоков в тонкую к при д/к заб-ях (стриктуры, стенозы протоков).4) Холецистоэнтеростомия в случае непроходимости Ж протока при неоперабельных оп, закрывающих просвет дистальной части общего желчного ротока.

5) Холедохо- или гепетикодуоденостомия.

2. периферический рак легкого. Клинико-анатом формы.Клиника. Диагностика.Лечение. формы1.Узловая.(внутридолев,субплевр,с прораст плевры и смеж-х оргпнов)2.Полостная.(первичная, вторичная)3.Бронхиолоальвеолярная (распространение поальвеолярным ходам и бронхиолам):(без внутриальвеоляр распростр-я, с внутриальв распростр)4.Внутриальвеолярная. 5.Вехушечная (Панкоста) Клиника: Местные симптомы: боль, одышка, кашель, кровохарканье. Общие симптомы. Диагностика: 1.общеклиническое обследо.2.рентген в 2-х проекц,томография органов гр Кл.3.цитологическое исслед мокроты 5-6 раз. 4. Бронхоскопия с получе материала для исслед(отпечатки опухоли и прямая биопсия).+лаваж.5.Трансторокальная(чрезкожная) пункция.6. УЗИ бр полости и забр пространства. 7.КТ лег и средостения. Дифф Диагн: 1.доброкач опух, 2. туберкулема, 3.ограниченный пневмосклероз, 4. солитарный метастаз др опухоли (меланома кожи, рак почки), 5. шаровидная пневмония, 6. абсцесс. 7. кисты. Лечение: Радикальное лечение:1.Хирургическое лечение2.Комбинированное – операция + лучевая терапия 3.Комплексное – операция + химиотерапия4.Комплексное – операция + химиотерапия + лучевая терапияПаллиативная терапия:1.Лучевая терапия 2.Комплексное – химиотерапия + лучевая терапия Немелкоклеточного рака: I радикальное.1.хир леч,2.комбинированное-опер+лучевая,3.комплесное-опер+химиотер,4.компл-опер+химио+лучев.II Паллиативная 1.луч,2.комплекс химио+луч Мелкоклеточного: I комплекс радикальное,1. 3 курса химио+опер,включ лимфодисекц средостен и шеи,+ 3 курса химио в послеопер период,2.2-3 курса химио+луч+опер, лимфдис средст и шеи, + 3 курса химио.II комплекс паллистив,1.2-3 курса химио, луч 36-40гр + 3-4 курса химио,2.лучев 36-40гр,+3 курса химио, лучев до СОД 60-80гр,+ 3 курса химио.

3. Задача: 2b-T2N1M0(Т2- до 5см в наиб.измер, N1-MTS в подмощ.у. на стор.пораж-я, M0-нет пр-ков отдал.) T3N0M0 (Т3- бол. 5см в наиб.измер., N0-нет MTS в рег.л.у., M0-нет пр-ков отдал.).Лечение- Определить гормонзав или нет. Если да, то лечение следует проводить- лучевая тер, операция (радикальн мастэктомия + кастрация, гормонотер. Если негормонзав, то химиотер, операция (радикальн мастэктомия, химио-лучевая терапия

Билет № 9

1.О.панкреатит:клиника,диаг-ка. Диф Клиника:внезапная боль,аще вечером или ночью,после погрешности в диете или алкоголя,интенсивная, без светлых промежутков,лок-ся в эпигастральной области, чаще опоясывающего хар-ра.Многократная рвота, не приносящая облегчения,температура, метеоризм.Симптом Мейо-Робсона-пальпация поясничной области,особенно в левом ребеоно-позвоночном углу,резко болезненна.Диаг-ка:1)клиника2)определение активности ферментов крови,моче,перитонеальном экссудате,гомеостатические данные (лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации, трансаминазы,гематокрит,глюкоза, билирубин,мочевина,креатинин,белок, электролиты)3)рентгенография4)УЗИ 5)лапароскопия 6)КТ 7)чрезкожная пункция под контролем УЗИ и КТ 8)эндоскопическая визуализация фатерова сосочка.Диф:1)о.холецистит 2)о.киш непроходимость 3)о.инфаркт миокарда 4)перфорация язвой желудка 5)разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

2 Доброкач опухоли и кисты легкого. Этиология. Клиника. Диагностика.Лечение. Виды операций. Доброк: А.центр опух (эндобронх, экстрабронх), Б.периферич опух (субплевральн, глубокие). Гистология: А.эпителиальн опух (аденомы, папилломы), Б. нейроэктодерм (невриномы, нейрофибромы), В. Мезодерм (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы), Г. дизэмбриогенетические(гамартомы, тератомы). Аденома - образ из слизист бронхов, (аденоид, базально-кл карцинома, карциноид, цилиндрома). Карциноид - разв-ся из низкодифф Кл Кульчинского из нейроэктодермальн происхожд-я, они вырабатывают – адреналин, серотонин, мелатонин+ полипеитид гормоны.АПУД-система. Папиллома - сост из соед стромы с многочисленными папиллярн выростами, покр-ми куб или метаплазир-ым многосл эпит-ем, лок-ся только в бронхах, внешний вид напоминает цв капусту. Гамартома - порок развития элементов мезо и эктодермы. Тератома - имеет вид кисты или плотной опух, лок-ся преимущ-но в верх доле левого легкого, растет медленно, почти никогда не малигнизир-ся. Фибромы - лок-ся в обоих легких, достигают 2-3см, но могут достигать больш размеров. Липомы: Лейомиома - разв из гладкомыш волокон, вход в состав стенки бронха или кров сосуда, имеет выраженную капсулу. Добр гемангиоэндотелиома - чаще у детей, распол-ся в глубине паренхимы тк легкого. Добр гемангиоперицитома - плотный четко огранич узел красного цв. Фиброзная гистиоцитома - встре редко, возник на фоне длительно сущ воспал проц. Плазмоцитарная гранулема - четко очерченное образ, воз на фоне наруш белкового обмена. Клиника: центр опух - бронхостенох 1-2ст, клапанный бронхостеноз, окклюзия бронха, периф опух - бессимптом тече, началь клин проявления, выражен клин проявл. Осложнения - пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазия, абсцедирующ пневмония, компрессион синдром, кровотеч, малигнизация, метастазиров. Лечение: зависит от вида опух, аденома- это оператив лечение(сегменэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия в зависим-ти от размера), фибромы- за ними нужно наблюдать, если начинают увелич-ся, то опер удаление, Кисты: врожденный, приобретенные. Истинные, ложные(нет эпит выстилки).А. Врожден:1. поликистоз легких(кистозная гипоплазия лег), 2. микрокистозное легкое9 бронхиолярная эмфизема лег), 3.внутридолевая секвестрация, 4. добавочное кистозное лег, 5. гигантская киста у новорожд и детей раннего дет возр. Б. Приобрет: 1. абсцесс, эхинококк, туб-я каверна, 2. пневматоцеле, 3. прогрессир-я эмфизематозно-буллезная дистрофия лег(исчезающее лег Бурке, гигант эмфиземат киста), 4. эмфизематозная секвестрация, 5. буллезная эмфизема. В. Дизонтогенетич: 1. солитарная бронхогенная киста лег, 2. гигантск бронхогенн киста у взр, 3. дермоидная, 4. солитарная бронхогенн кистаденома. Лечение - если киста небольш размеров, то лечат консервативно, при прорвавшейся кисте- дренирование. Диагностика - рентгеногр в 2-х проек, томогр, КТ, УЗИ орг бр пол, мокрота, бронхоскопия.

3. Задача.

ДЗ-о. некалькул флегмонозный холецистит(располож внутрипеченочно), осложненный околопеченн инфильтратом. Лечение-пункция,для снятия гипертензии, вв антибиотиков в полость ж.п.

Билет № 9

1.О.панкреатит:клиника,диаг-ка.Диф Клиника:внезапная боль,аще вечером или ночью,после погрешности в диете или алкоголя,интенсивная, без светлых промежутков,лок-ся в эпигастральной области, чаще опоясывающего хар-ра.Многократная рвота, не приносящая облегчения,температура, метеоризм.Симптом Мейо-Робсона-пальпация поясничной области,особенно в левом ребеоно-позвоночном углу,резко болезненна.Диаг-ка:1)клиника2)определение активности ферментов крови,моче,перитонеальном экссудате,гомеостатические данные (лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации, трансаминазы,гематокрит,глюкоза, билирубин,мочевина,креатинин,белок, электролиты)3)рентгенография4)УЗИ 5)лапароскопия 6)КТ 7)чрезкожная пункция под контролем УЗИ и КТ 8)эндоскопическая визуализация фатерова сосочка.Диф:1)о.холецистит 2)о.киш непроходимость 3)о.инфаркт миокарда 4)перфорация язвой желудка 5)разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

2 Доброкач опухоли и кисты легкого. Этиология. Клиника. Диагностика.Лечение. Виды операций. Доброк: А.центр опух (эндобронх, экстрабронх), Б.периферич опух (субплевральн, глубокие). Гистология: А.эпителиальн опух (аденомы, папилломы), Б. нейроэктодерм (невриномы, нейрофибромы), В. Мезодерм (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы), Г. дизэмбриогенетические(гамартомы, тератомы). Аденома - образ из слизист бронхов, (аденоид, базально-кл карцинома, карциноид, цилиндрома). Карциноид - разв-ся из низкодифф Кл Кульчинского из нейроэктодермальн происхожд-я, они вырабатывают – адреналин, серотонин, мелатонин+ полипеитид гормоны.АПУД-система. Папиллома - сост из соед стромы с многочисленными папиллярн выростами, покр-ми куб или метаплазир-ым многосл эпит-ем, лок-ся только в бронхах, внешний вид напоминает цв капусту. Гамартома - порок развития элементов мезо и эктодермы. Тератома - имеет вид кисты или плотной опух, лок-ся преимущ-но в верх доле левого легкого, растет медленно, почти никогда не малигнизир-ся. Фибромы - лок-ся в обоих легких, достигают 2-3см, но могут достигать больш размеров. Липомы: Лейомиома - разв из гладкомыш волокон, вход в состав стенки бронха или кров сосуда, имеет выраженную капсулу. Добр гемангиоэндотелиома - чаще у детей, распол-ся в глубине паренхимы тк легкого. Добр гемангиоперицитома - плотный четко огранич узел красного цв. Фиброзная гистиоцитома - встре редко, возник на фоне длительно сущ воспал проц. Плазмоцитарная гранулема - четко очерченное образ, воз на фоне наруш белкового обмена. Клиника: центр опух - бронхостенох 1-2ст, клапанный бронхостеноз, окклюзия бронха, периф опух - бессимптом тече, началь клин проявления, выражен клин проявл. Осложнения - пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазия, абсцедирующ пневмония, компрессион синдром, кровотеч, малигнизация, метастазиров. Лечение: зависит от вида опух, аденома- это оператив лечение(сегменэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия в зависим-ти от размера), фибромы- за ними нужно наблюдать, если начинают увелич-ся, то опер удаление, Кисты: врожденный, приобретенные. Истинные, ложные(нет эпит выстилки).А. Врожден:1. поликистоз легких(кистозная гипоплазия лег), 2. микрокистозное легкое9 бронхиолярная эмфизема лег), 3.внутридолевая секвестрация, 4. добавочное кистозное лег, 5. гигантская киста у новорожд и детей раннего дет возр. Б. Приобрет: 1. абсцесс, эхинококк, туб-я каверна, 2. пневматоцеле, 3. прогрессир-я эмфизематозно-буллезная дистрофия лег(исчезающее лег Бурке, гигант эмфиземат киста), 4. эмфизематозная секвестрация, 5. буллезная эмфизема. В. Дизонтогенетич: 1. солитарная бронхогенная киста лег, 2. гигантск бронхогенн киста у взр, 3. дермоидная, 4. солитарная бронхогенн кистаденома. Лечение - если киста небольш размеров, то лечат консервативно, при прорвавшейся кисте- дренирование. Диагностика - рентгеногр в 2-х проек, томогр, КТ, УЗИ орг бр пол, мокрота, бронхоскопия.

3. Задача.

ДЗ-о. некалькул флегмонозный холецистит(располож внутрипеченочно), осложненный околопеченн инфильтратом. Лечение-пункция,для снятия гипертензии, вв антибиотиков в полость ж.п

Билет № 10

ЖКБ. Этиология. Патогенез. Клинич формы.

ЖКБ – это Заболевание печени, при кот печень продуцирует желчь, способную образовывать желчние камни.

Этиология и патогенез:

- Нарушение физико-хим состава желчи. При ЖКБ происходит изменение нормального содержаниея в желчи ХС, лецитина, солей ЖК. Кол-во ХС превышает границы его растворимости – желч становиться перенасыщенной ХС, при этом ХС выпадает в осадок. Также повышается литогенность желчи, увелич содержание желчных кислот.

- Застой желчи. Происходит вследствие гипотонич и гипертонич дискинезии, кот явл также благопр фактором для камнеобразования. Гипертонич дискинезия – спазм сф Одди, при эт происх поступление желчи и панкреатич сока в протоки и ЖП. Гипотонич дискинезия – расслаблние сф Одди, происходит заброс содержимого ДПК в желчные протоки+инфицирование.

- Воспалительные изменения эпителия ЖП. В рез воспаления в просвет ЖП попад микрочастицы, кот являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном состоянии.

Клинические формы ЖКБ:

1) Латентная (камненосительство). Жалоб не предъявляют. Чаще через 10-15 лет развиваются у таких больных другие формы ЖКБ и ее осложнения.

2) Первично-хр холецистит (диспептическая форма). Жалобы связаны с функц расстройствами деят-ти жкт: чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, горечь во рту, изжега. Чаще возн после еды, особ если она включала в себя жирные, жареные, острые блюда или была обильной.

3) печеночная колика. Проявл внезапно возникающими и периодически повторяющимися приступами печеночной (желчной) колики. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока желчи из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, комочком слизи) или нарушением отходения желчи по общему желчному протоку (спазм сф Одди, обтурация его камнем, комочком слизи, прохождение камня по холедоху). Приступ возникает внезапно, может длиться часами, редко сут. Боли лок-ся в эпигастрии и правом подреберье. По вегетативным нервам боли иррадиируют в правые лопатку, спину, плечо. Приступ может сопр рефлекторной рвотой, кот не приносит облегчения.Приступ обычно также внезапно прекращ. Между приступами б-й чувствует себя удовлетворительно.

4) Хр рецидив калькулезный холецистит. Хаар-но повторение приступов боли в правом подреберье и эпигастрии, сопров воспалением ЖП с хар-ми симпт: повыш Т, лейкоцитоз, сдвиг ф-лы влево, СОЭ увелич, появл перитонеальные симпт. Каждый рецидив воспаления рассматривают как о заболевание, треб активного лечении в обл хир стационара.

5) Хр резидуальный холл-т. Приступ о холл-та закончился, Т норм, уменьш лейкоцитоз, но сохран болевой синдром и пальпаторная болезн-ть в области проекции желчного пузыря.Полного благополучия пациенты между приступами не отмечают.

6) прочие формы холл-та.

Стенокардитическая: Боткиным описан холецисто-кардиальный синдром, при кот боли, возн при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Синдром Сейнта: сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки (патогенез не ясен, скорее всего ген дефект).

2. Центральный рак легкого. Клиник-анатом формы.Клиника. Диагностика. Дифф Диагност. Лечение. по уровню поражения бронхов:типичная форма Субсегментарного, Сегментарного, Долевого (включая поражение промежуточ­ного), Главного (включая переход на трахею).Формы роста Экзофитная (эндобронхиальная), Эндофитная (экзобронхиальная, Разветвленная с перибронхиальным муфтообразным ростом. Атипичная форма1.С нагноительным проц в зоне гиповентиляции(в ателектазе)2.С прорастаниев в средостение. Клиника - Первичные или местные симптомы – кашель(возникающий рефлекторно, сначала сух,потом надсадный,сопровожд выд мокроты, слиз или слиз-гн,) - кровохарканье- одышка - боль в груди.Вторичные симптомы (осложнения, прорастание в соседние органы и ткани). Общие симптомы (астения, гиподинамия, снижение трудоспособности). Диагностика: 1.общеклиническое обследо.2.рентген в 2-х проекц,томография органов гр Кл.3.цитологическое исслед мокроты 5-6 раз. 4. Бронхоскопия с получе материала для исслед(отпечатки опухоли и прямая биопсия).+лаваж.5. УЗИ бр полости и забр пространства. 6.КТ лег и средостения. Дифф диагностика: 1.Хр неспециф пневмония.2.туберкулез.3.пневмосклероз.4.доброкач опухоли легких. Радикальное лечение:1.Хирургическое лечение2.Комбинированное – операция + лучевая терапия 3.Комплексное – операция + химиотерапия4.Комплексное – операция + химиотерапия + лучевая терапияПаллиативная терапия:1.Лучевая терапия 2.Комплексное – химиотерапия + лучевая терапия Немелкоклеточного рака: I радикальное.1.хир леч,2.комбинированное-опер+лучевая,3.комплесное-опер+химиотер,4.компл-опер+химио+лучев.II Паллиативная 1.луч,2.комплекс-химио+луч. Мелкоклеточного: I комплекс радикальное,1. 3 курса химио+опер,включ лимфодисекц средостен и шеи,+ 3 курса химио в послеопер период,2.2-3 курса химио+луч+опер, лимфдис средст и шеи, + 3 курса химио.II комплекс паллистив,1.2-3 курса химио, луч 36-40гр + 3-4 курса химио,2.лучев 36-40гр,+3 курса химио, лучев до СОД 60-80гр,+ 3 курса химио.

3. Задача: Дз- О. стерильный смешанный панкреонекроз, ферментативный перитонит. Лечение- 1. дренирование брюшной полости. 2. консервативное лечение (1Спазмолитики 2Обезболивающая тер.3.. Инфузионно-трансфузионная тер до 3,5 л р-рами Рингера, Глюк, инсулином, Реополиглюкина, Аминокисл,10% глюк с калием 4. «прерывающая терапия»(октреотид, ацетата сталамин, 5-фторурацил)- для выключения подж.ж., блокада секретор ф-ии.5.Антибиотики.6. экстрокорпоральная Детокс (плазмеферез) и ГБО 7.Диета, постельный режим,.

Билет № 11

1. Анатомо-физ особ ПДЖ.О панкреатит:понятие,этио,патогенез

ПДЖ расположена забрюшинно на Ур-не 1-2 пояс позвонков.Различают головку, тело, хвост.Главный проток(вирсунгов) образуется из слияния мелких дольковых протоков. В головке вирсунгов проток соед-ся с добавочным.Кровоснабжение-ветвями панкреатодуоденальной артерией,кото снабжает кровью большую часть головки.Ветви верхней брыж артерии обеспечивают кровью головку и т тело, а ветви селезеночной-тело и хвост.ПДЖ обладает внешнесекреторной и инкреторной функцией.

О панкреатит-воспалительно-некротическое поражение ПДЖ,обусловленное ферментативным аутолизом.Этио:1)заб-я внепеченочных желч путей 2)ЖКБ,холедохолитиаз3)спазм или воспаление большого дуод сосочка4)дискинезия желчных путей5)алкоголь6)травмы7)хир вмешательства8)заб-я ДПК

Пат-з: основа-процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментови цитокинов различной природы.Происходит активация вырабатываемых железой ферментов,они выход\т за пределы протоков и происходит увеличение паренхимы,затем ферменты начинают расщипляться и оказывают влияние на ткань ПДЖ,могут входить в малую Сальникову сумку, а оттуда в брюш полость через отв-е Вислоу

2 Хроническая эмпиема чаще поддерживается смешанной флорой с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойных палочек). Основными условиями для возникновения хронической эмпиемы плевры является недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных участков легкого. В основе причинных факторов, ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легких, плевре, грудной стенке. Клиника. Периодическое повышение Т тела, слабость, недомогание, повышен потоотделение, бледность. Диагностика Длительность заболевания более 6-8 недель.В ОАК- повыш СОЭ, лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, лейкоцитоз рентгенологическое обследование: утолщенная плевра. Показания к операции: 1тотальная эмпиема 2 эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем 3 выраженный коллапс легкого 4 нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции 5 отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 месяцев.

Оперативные вмешательства: декортикация плевры, лестничный марш.

3. Задача: От дна.

Билет № 12

1.О.интерстициальный мастит. стадии.клиника.диа- ка.лечениеСтадии 1 серозная 2инфильтративная 3некротическая 4 нагноения Клиника: нач-ся остро-боли, чув-во распирания в м.ж., озноб, повыш-е температуры, слабость. М.ж. увелич-ся в размерах, появ-ся гиперемиякожи в зоне вос-я. сцеживание молока и пальпация в области гиперемии болезненна.кол-во сцеживаемого молока умен-ся. В крови лейкоцитоз, повыш-е СОЭ. Диг-ка 1 осмотр 2 пальпация леч-е Лечение - 1консервативное -сцеживание молока каждые 3 часа-в/м 2.0 дротаверина 3 раза в день за 20 мин. До сцеживания-ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады-антибиотики-десенсебилизирующ тер-я-витаминотерапия-полуспиртовые повязки на м.ж.-физиолеч-е 2оперативное- некрэктомия с послед дренир-ем Показания к оп-ции1 неэффективность консер.леч-я, 2длит заб-я бол 3 сут, 3инфильтрат, заним бол 1 квадранта железы, 4мест сим-мы гнойн восп-я.

2. Виды желтух. Диф.д-ка. Принципы предоперационной подготовки. Виды операций. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выд 3 осн типа желтухи.1) Гемолитическая (надпеченочная). Возн в рез интенсивного распада эр и чрезмерной продукции непрямого билирубина. Процесс возникает при гиперф-и кл ретикулоэндотелиальной с-мы, прежде всего селезенки, мб вызвана гемолитич ядами, продуктами распада обширных гематом, всасывающихся в кровь. Кожные покровы им умеренно выраж лимонно-желт окраску, зуда нет или незначительный, печень норм размеров или неск увелич. Иногда мб спленомегалия. Моча им темный цвет за счет повыш конц уробилиногена и стеркобилиногена, билирубин отс. Кал темно-бурый, много стеркобилина. В крови – повыш ур непрямого билирубина, прямой не повышен, мб анемия, ретикулоцитоз, повыш СОЭ. Уровень сыворотночного железа в крови повыш.

2) Печеночная (паренхиматозная). Развив при повреждении ГЦ, способность которых связывать непрямой билирубин и переводить его в прямой уменьш. Образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, большая его часть возвращ в кровеносное русло. Чаще возн при вир гепатитах, циррозе печ, отравлениями ядов (тетрахлорэтан, мышьяк). Кожа им шафраново-желтый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Ч/з 3-4 нед кожа становится зеленоватого оттенка, т к в тканях накапл биливердин. Печень увеличена, при циррозе мб уменьшена и уплотнена, селезенка увелич.Мб симптомы портальной гипертензии (варик расширение вен пищевода, геморроид кровотеч).Цвет кала более светлый, чем обычно (снижен стеркобилин). Моча темно-бурого цвета. В анализах крови – увел СОЭ, Повыш ур прямого и непрямого билирубина, концентрация протромбина сниж, трансаминазы, ЩФ повыш. В моче повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся билирубинурия.

3) Обтурационная (механическая, подпеченочная). Развив при частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушении пассажа желчи в кишечник. Кожные покровы желтовато-зеленые. Кожный зуд выражен. Печень норм или немного увелич. Селезенка не увелич. Мб боли. Кал обычно им светло-серую окраску, а при полной непроходимости – ахоличный (снижение или отсутствие стеркобилина в кале). Моча цвета пива, темная. В анализах – увелич СОЭ, лейкоцитоз, конц прямого резко повыш, непрямого незначительно повыш. В моче – выраж билирубинурия, уробилиноиды не опред-ся.Предоперационная подготовка: для проф-ки холемических кровотечений – викасол, при развитии ДВС(1 ст) – гепаринпод контролем времени сверт крови, свежезам плазму, игибиторы протеаз. Для коррекции ф-и ГЦ Рим в/в карбоксилазу, АТФ, вит гр В, антиоксиданты, гепатопротекторы. Возникающую при длительной мех желтухе гипо- и диспротеинемию корригируют введением альбумина, протеина, плазмы. С целью сниж интокс проводят: форсир диурез в 3 этапа – 1 – увелич ОЦК (полиионные р-ры, кристаллоиды), 2 – форс диурез на фоне водной нагрузки (петл, осм диуретики), 3 – коррекция КЩР. +лимфосорбция, плазмаферез.Виды операций:1) Холедохотомия с дренир протока при желтухе, вызванной холедохолитиазом.2) Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при стенозирующем паппилите. Ущемившихся конкрементах в терминальных отделах Ж протока. (эндоскопическая сейчас).3) Билиодигестивные анастомозы для отведения желчи из Ж протоков в тонкую к при д/к заб-ях (стриктуры, стенозы протоков).4) Холецистоэнтеростомия в случае непроходимости Ж протока при неоперабельных оп, закрывающих просвет дистальной части общего желчного ротока.5) Холедохо- или гепетикодуоденостомия

3. Задача: ДЗ- Центральный рак нижней доли левого легкого T2NxMx. Осложненный ателектазом нижней доли левого легкого и постобтурационной пневмонией. Лечение- комплексное-операция в объеме пульмонэктомии, после опер химио и лучевая терапия.

Билет № 14

Поиск по сайту: