ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Коми Филиал

Кафедра внутренних болезней № 1, курс дермато-венерологии

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Овечкин А.О.

Преподаватель: Пипунырина Э.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия имя отчество больного: Уляшова Ольга Владимировна

Клинический диагноз:

Атопический дерматит, эритемосквамозная форма с лихенификацией.

Куратор: студент IV-го курса

Топурия А.Л.

Дата начала курации: 6.05.02

Дата окончания курации: 11.05.02

Сыктывкар

2002 г.

Паспортная часть:

Фамилия имя отчество: Уляшова Ольга Владимировна

Возраст: 19 лет

Адрес: г. Сыктывкар

Место работы, профессия: СЛИ, студент

Дата поступления: 30 апреля 02 г.

Жалобы:

Жалобы на зуд на наружной поверхности предплечья, голени, локтевых и подколенных сгибах, спине, усиливающийся ночью во время сна; высыпания наружной поверхности предплечья, локтевых и подколенных сгибов.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с детства, со слов больной заболевание проявилось на первом году жизни (со слов после сепсиса). Тогда же была поставлена на учет к дерматологу. Страдала диатезом. Каждый год, особенно весной были обострения, лечилась амбулаторно, во время зуда использовала фторокорт. В декабре 01 года появилась экзема в начале марта появился зуд и покраснений на наружной поверхности предплечья, голени, спины, в результате обратилась к врачу, который направил в стационар РКВД на лечение.

Анамнез жизни:

Родилась в г. Сыктывкаре, в детском возрасте в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Проживает с родителями, все члены семьи здоровы, живет в кирпичном благоустроенном доме, условия жизни нормальные, питается нормально. Спортом не занимается. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ 1 раз в год. Операций и травм не было. Гемотрансфузия первые дни после родов (со слов больной). Наследственность не отягощена. Аллергия на шоколад, цитрусовые продукты (диатез). Инфекционные заболевания отрицает. Туберкулез, ЗППП, гепатит отрицает. Менструальный цикл регулярный по 4-5 дней через 27-28 дней. Беременности не было.

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 51 кг, рост 163 см.

Индекс Брока (идеальная масса): (163-100) – 15 % = 53,5 (масса тела понижена)

Индекс Кетле: 19,2 (норма 19-24) (ожирения нет)

Температура 36,7°С. На наружной поверхности предплечья, голени, спине высыпания, расчечсы. Кожа в очагах поражения сухая. Тургор в норме Волосяной покров без изменений, ногти в норме. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не увеличена. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Голова правильной Фомы, обе половины лица симметричны. Щитовидная железа не увеличена. Суставы без изменений. Костно-мышечная система без изменений.

Система органов дыхания:

Осмотр:

Грудная клетка нормостеническая. Грудинопозвоночный размер меньше бокового. Над- и подключичные ямки сглажены. Угол Людовика не выражен. Эпигастральный уголь 90°. Межреберные промежутки не увеличены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне. Грудной отдел по своей высоте примерно равен брюшному. Обе половины грудной клетки симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Ключицы занимают симметричное положение. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений – 18 в минуту, дыхание ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.

Пальпация:

Грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится равномерно.

Перкуссия:

Сравнительная: Над всеми отделами легких выслушивается ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая:

Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек: справа – 3 см, слева – 3 см.

Поля Кренига: справа – 5,5 см, слева 5 см.

Нижние границы легких:

Вывод: нижняя граница легких сохранена

Подвижность нижних краев легких:

Вывод: подвижность нижнего края легких сохранена

Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр и пальпация области сердца:

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения, 64 в минуту. Эластичность сосудистой стенки сохранена. При осмотре сонной артерии пульсация не видна, венный пульс отрицательный. При аускультации аорты, сонной и подключичной артерии патологические шумы не выслушиваются.

АД: 115/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок в пятом межреберье, на 1,5 см медиальнее среднеключичной линии, площадью 1,5 см², умеренной силы, резистентен. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Перкуссия:

Правая граница относительной сердечной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая располагается на 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии, верхняя граница расположена на 1 см левее левой грудной линии. Талия сердца выражена, конфигурация нормальная. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними составляет 5 см.

Аускультация:

Тоны сердца сохранены, ритмичные, ЧСС – 64 в минуту (равен пульсу), во всех точках аускультации шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Полость рта:

Язык не увеличен, сосочки в норме. Зубная формула без особенностей, зубы в норме. Десна и неба розовые.

Осмотр живота:

Живот не увеличен, симметричный, кожа живота в норме, видимой перистальтики нет, выбухания брюшной стенки, вздутия, грыж нет, пупок в норме.

Пальпация:

Поверхностная: живота безболезненный, мышцы не напряжены, грыжи не пальпируются.

Глубокая:

- желудок и привратник: большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка, при глубокой пальпации пальпируется большая кривизна желудка на протяжении 10 см, в виде валика. Привратник пальпируется под правой прямой мышцы живота на 3 см выше пупка, безболезненный, цилиндрической формы, длиной 1,5 см, диаметром 1 см, урчащий.

- кишечник: сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 20 см в виде безболезненного цилиндра диаметром 2 см, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, смещается на 3 см, не урчит. Слепая кишка при пальпации цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотная, смещается на 2см, урчит, безболезненная. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра, расположенного поперечно, диаметром 3,5 см, умеренно плотной консистенции, не урчит, безболезненная. Восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки безболезненны, имеют вид цилиндра, диаметром 3 см, умеренно плотной консистенции.

Перкуссия живота:

Асцит не выявлен, симптом флюктуации отрицательный.

Аускультация живота:

Нижняя граница большой кривизны желудка определяется на 2 см выше пупка. Выслушивается шум перистальтики.

Печень:

Перкуссия по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости по правой средне-ключичной линии располагается у верхнего каря VII ребра, нижняя граница располагается по правой среднеключичной линии под реберной дугой, по передней срединной линии нижняя граница на 4 см ниже мечевидного отростка. Первый размер – 10 см, второй – 8 см, третий размер – 7 см.

Пальпация: печень из под реберной дуги не выступает, поверхность гладкая, мягкой консистенции, край острый, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря:

Симптом Захарьина, Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Точка Макензи, Боаса, Бергмана безболезненна.

Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы:

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Кача, Грота, Грея-Тернера отрицательны. Зона Шоффара, точка Мейо-Робсона I, Мейо-Робсона II, Дежардена безболезненна.

Мочевыделительная система:

Осмотр поясничной области: поясничная область безболезненна, без видимых изменений.

Пальпация: почки лежа и стоя не пальпируются.

Аускультация почечный сосудов: шумов нет.

Симптом покалачивания: отрицательный с обоих сторон.

Status localis:

Патологический процесс распространенный, располагается в области локтевых и подколенных сгибах, симметричный. Наблюдаются очаги с инфильтрацией, лехинификацией ярко красного цвета по поверхности расчеса. В области ягодиц, спины наблюдаются эритематозно-сквамозные очаги. В области бедер наблюдается мелкопапулезная сыпь. Наблюдается белый дермографизм.

Предварительный диагноз: Атопический дерматит.

Лабораторно-инструментальные данные:

1. Общий анализ крови:

Эритроциты 4,26 млн в 1 мкл (4,0-5,6 млн в 1мкл)

Гемоглобин 141 г/л (140-180 г/л)

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 5,8 * 10 в 9 ст в литре (4,0-8,8 * 10 в 9 ст в литре)

СОЭ 7 мм/ч (1-14 мм/ч)

Вывод: изменений со стороны общего анализа крови нет

2. Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция слабокислая

Белок отсутствует

Глюкоза отсутствует

Эритроциты 0-1 в п/зр. (0-2 в п/зр.)

Лейкоциты 1-2 в п/зр. (0-3 в п/зр.)

Слизь +

Вывод: изменений со стороны общего анализа мочи нет

Дифференциальный диагноз:

Атопический дерматит необходимо дифференцировать с почесухой (пруриго), экземой, чесоткой.

Для почесухи характерна диссеменированная эритематозно-сквамозные, папуловезикулезные и уртикарно-розеолозные сыпи, которая располагается в области разгибательных поверхности верхних и нижних конечностей. Характерен зуд. Кроме этого наблюдается белый демрографизм, кожа как правило сухая наблюдается нарушение потоотделения, могут увеличиваться лимфатические узлы. Наблюдается невротические расстройства (раздражительность, плохой сон).

Для экземы характерно группы мельчайших высыпаний (серопапул и пузырьков), которые возникают на фоне островоспалительной отечной эритемы. В дальнешем формирование серозных колодцев с серозным выделением и формированием обильных мокнутей. Зад как правило различной интенсивности.

Для чесотки характерно сильный зуд, которые особенно выражен вечером и ночью из-за которого не могут спать. Имеется парные и рассеянные точечные узелково-пузырьковые высыпания, так же в области очага имеются расчесы. Сыпь локализуется как правило межпальцевых складках, подмышках, животе, особенно в области пупка.

Обоснование диагноза:

Атопический дерматит поставлен на основании жалоб: зуд на локтевых, коленных сгибах, который усиливается ночью а так же высыпаний в этой же области. По данным анамнеза заболевания – болезнь появилась давно (со слов больной с рождения после сепсиса), с частыми обострениями раз в год особенно весной, которые хорошо поддавались терапии. Так же у больной наблюдался диатез на шоколад и цитрусовые. Характерно то что больная молодая (19 лет). Объективно наблюдается эритематозно сквамозная сыпь на спине и ягодица. В области локтевых и подколенных сгибах очаги с инфильтрацией лихенификацией. Кожа в области очага сухая. Характерен резко выраженный белый демрографизм.

Заключительный диагноз:

Атопический дерматит, эритематосквамозная форма с лехинификацией.

Этиология и патогенез заболевания:

У больных атопическим дерматитом обнаружена вовлеченность генов в патологический процесс, ассоциации с некоторыми генами тканевой совместимости системы HLA. Так же болезнь сопровождается снижением экспрессии ДР-антигенов на моноцитах, В-лимфоцитах при одновременном повышении количества Т-лимфоцитов, несущих на поверхности мембран эти же антигенны.

У детей причиной развития заболевания читается – врожденная, генетически опосредованной ферментопатии желудочно-кишечного тракта. На этом фоне возникает нейроэндрокринные расстройства, патологические состояние калликреин-кининовой системы, нарушение продукции и механизма катехоламинов, изменение функции и синтеза защитных антител.

Выделяют еще гипотезу развития заболевания по которой считают болезнь связанную с нарушением процессов управления функциями метаболизма в клетках, или как болезнь нарушенной фармакологичесой реактивности, полагают, что именно генетически обусловленная ферментопатия ЖКТ неотвратимо осуществляет эту сложную патологическую реактивность всех жизнеобеспечивающих систем (нейро-эндокринной висцеральной, иммуннологической, генетической). Особенно страдают нервные структуры ЦНС и периферических рецепторов, осуществляющих церебровисцерокутанные взаимоотношения. Первые признаки обычно возникают в грудном возрасте. Риск генетической отягощенности достигает 60-80%, если атопия с поражением кожи имеет место у обоих родителей. Этот риск при поражении одного из родителей снижается до 40-60%, но и при отсутствии семейного аллергоанамнеза заболевание детей не исключается.

Лечение:

1. Диета: исключение аллергенов (шоколада, цитрусовых продуктов)

2. Медикаментозная терапия:

а). Антигистаминные препараты:

Rp: Tab. Tavegili 0,001

Dtd N 20

S.: по 1 таб 2 раза в день

б). Инфузионная терапия

Rp: Rheopolyglucini 400 ml

DS.: Вводить в/в-капельно по 400 мл

в). Мази:

Rp.: Ung. Sinaflani 0,025%-15

D.S.: Место на пораженные участки кожи 2 раза в день

г). Витаминотерапи: Vit B1, B6, B12, C, PP, B2, B15, A, E

Дневник:

7.05.02

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Т – 36,6. ЧДД – 16 мин. Пульс=ЧСС – 76 в мин. Живот безболезненный. Полученную терапия переносит хорошо. Зуд по ночам стал меньше.

Назначено: биохимический анализ крови, иммунограмма

8.05.02

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Т – 36,7. ЧДД – 16 мин. Пульс=ЧСС – 76 в мин. Живот безболезненный.

Подпись куратора: __________________________________

Эпикриз

Больная Уляшова О.В. 19 лет поступила в стационар РКВД 30 апреля 02 г. с жалобами на зуд в локтевых и коленных сгибах, высыпания в той же области. Сыпь эритематозно-сквамозного характера, с лихенификацией. Был поставлен диагноз – атопический дерматит, эритемосквамозная форма с лихенификацией. Данным заболеванием болеет давно (со слов больной с рождения). Госпитализация в стационар по поводу данного заболевания впервые. По другим органам изменений не выявлено. По данным анализов: общий анализ крови – без изменений, общий анализ мочи – без изменений. Получает терапию – тавегил 0,001 2 раза в день, реополюглюкин 400 мл в/в капельно, местно – синафлан 0,025% 2 раза в день, витаминотерапия.

Назначенную терапию переносит хорошо, зуд постепенно уменьшился. Планируется дальнейшее лечение в стационаре.

Прогноз: по отношению к жизни и трудоспособности благоприятный.

Рекомендации:

1). «Д» - учет дерматолога

2). Диеты (исключение аллергенов)

3). Антигистаминная терапия

Подпись куратора: ______________________________

Поиск по сайту: