 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Конфиденциальность данной информации гарантируется
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА
Участника курса Рождественские каникулы 5 – 10 января 2016г.
Курс предназначен для получения опыта личностного развития. Некоторые техники могут сопровождаться драматическими переживаниями, сильными эмоциональными и физиологическими реакциями.
В этом курсе НЕ МОГУТ принимать участие беременные женщины (проконсультироваться у тренера), люди с кардиоваскулярными (сердечно-сосудистыми) проблемами, сильно повышенным артериальным и внутричерепным давлением, психическими расстройствами, недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострениями инфекционных заболеваний и эпилепсией.
Если Вы сомневаетесь относительно того, стоит ли Вам принимать участие в семинаре, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Всю ответственность за ваше психологическое и физическое здоровье вы полностью принимаете на себя.
Ответы на следующие вопросы помогут ведущим сделать процесс максимально безопасным для Вас. Расшифруйте, пожалуйста, все ответы. Если Вам не хватит места, используйте обратную сторону листа.
Конфиденциальность данной информации гарантируется.
Ответьте как можно более подробно:
| 1. Страдали ли Вы в прошлом или в настоящее время одним из следующих заболеваний: |
| 1.1 Кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые) заболевания, включая сердечные приступы |
| _________________________________________________________________________________ |
| 1.2 высокое артериальное/внутричерепное давление __________________________________ |
| 1.3 психические заболевания________________________________________________________ |
| 1.4 недавние операции и физические травмы, включая переломы, вывихи_________________ |
| _________________________________________________________________________________ |
| 1.5 недавние и текущие инфекции или заразные заболевания____________________________ |
| 1.6 глаукома или отслоение сетчатки__________________________________________________ |
| 1.7 эпилепсия______________________________________________________________________ |
| 1.8 остеохондроз___________________________________________________________________ |
| 1.9 астма (есть ли ингалятор)_________________________________________________________ |
| 2. Беременны ли Вы сейчас?_____________________________________________________________ |
| 3. Были ли Вы когда-либо госпитализированы? По каким показаниям? _____________________________________________________________________________________ |
| 4. Обращались ли Вы когда-либо за помощью к психиатру/наркологу? Лежали ли в психиатрической клинике/наркологической? По каким показаниям? _____________________________________________________________________________________ |
| 5. Пользуетесь ли Вы сейчас услугами психотерапевта или какой-либо поддерживающей группы?______________________________________________________________________________ |
| 6. Принимаете ли Вы сейчас какие-либо лекарства/фармакологические средства? _____________________________________________________________________________________ |
| 7. Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения?____________________________________________________________________________ |
| 8. Употребляли ли вы ранее/сейчас психоактивные, наркотические вещества? (любые психоактивные включая, включая употребление алкоголя, на курсе запрещено). _____________________________________________________________________________________ |
| 9. Есть ли у вас аллергические реакции? Перечислите на что? _____________________________________________________________________________________ |
| 10. Имеются ли у Вас какие-либо эмоциональные или физические особенности, на которые следует обратить внимание?____________________________________________________________________________ |
| 11. Имеются ли у вас инфекционные заболевания, которые могут быть переданы другим участникам курса? _____________________________________________________________________________________ |
| 12. Сообщите координаты для связи в экстренных случаях: Тел: +7 (______)_________________________ Имя: _________________________________________ |
Я (Фамилия, Имя, Отчество) _____________________________________________________________
паспорт серия ________№______________ выдан ______________________________________________
подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всю вышеизложенную информацию и ответил(а) на все вопросы подробно и честно, ничего не утаив. Мое общее состояние здоровья, насколько я понимаю, хорошее. Обо всех последствиях предупрежден и принимаю на себя полную ответственность за любые последствия прохождения мной данного курса.
Принимаю полную ответственность за последствия, возникшие в случае предоставления мною ложных или неполных данных о состоянии моего физического и психического здоровья, на себя.
Дата __________________ Подпись __________________________
Поиск по сайту: